ОНМК или инсульт как одна из основных причин смертности в России: определение, диагностика и принципы лечения

Острые нарушения мозгового кровообращения, или инсульты, являются сложной и комплексной проблемой в современной медицине. Каждый год, в пересчете на все население земного шара, острые нарушения мозгового кровообращения возникают у 0,2% человек, а если взять население старше 65 лет, то вероятность развития такого острого нарушения (сокращено – ОНМК) резко возрастает, и составляет более 1 %. Насколько важна проблема инсульта для общества?

Эпидемиология и социальное значение

Примерно у 30% пациентов ОНМК и его осложнения приводят к летальному исходу на различных сроках развития заболевания. Социально-экономическое значение этой проблемы очень велико: в развитых странах острое нарушение мозгового кровообращения находится на третьем месте среди причин смерти, уступая только инфаркту миокарда и онкологическим заболеваниям.

Если брать все население планеты, то 0,8% общего числа живущих – это пациенты, перенесшие такое заболевание, как инсульт. Половина из них стойко утрачивает свою трудоспособность. Эти люди имеют проблемы при обслуживании себя в быту, а специалисты по реабилитации считают, что острое нарушение кровообращения мозга приводит к длительной физической, когнитивной, социальной, эмоциональной и трудовой инвалидности. Последствия ОНМК и их коррекция являются самыми высокозатратными из всех расходов государства, связанных не столько с лечением, как с содержанием пациента и с уходом за ним.

По данным 2004 года, в Российской Федерации число лет трудоспособности, потерянных в результате заболевания инсультом, в пересчете на 100 тысяч человек населения, составляет от 1800 до 2 000. То есть общая сумма времени болезни инсультом в крупном городе, вроде Новосибирска, составляет до 25 000 лет ежегодно. Показатели в США и странах Евросоюза – в 4-5 раз меньше. В крупном городе число зарегистрированных случаев инсульта может достигать 120-130 за сутки. В России каждые 1,5 минуты у кого – то случается достоверный случай ОНМК.

Каждый врач-терапевт, который имеет на своем участке около 2000 человек, в среднем, один раз в три месяца сталкивается с ярким случаем острого нарушения мозгового кровообращения, а число пациентов с постинсультными проблемами может доходить до 25-30 человек, в расчете на это количество населения.

В настоящее время в Российской Федерации работает 140 новейших сосудистых центров регионального уровня, в которых лечатся пациенты, перенесшие инсульт. Также на территории нашей страны имеются более 500 первичных специализированных центров, задачей которых является оказание неотложной помощи, и перенаправление для дальнейшей терапии в региональные сосудистые центры. 

По заявлению заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, каждый из этих центров обошелся бюджету  в сумму от 13 до 15 миллионов евро. На сегодняшний день, с учетом остаточного финансирования здравоохранения в Российской Федерации, содержание этих центров, закупка импортных лекарственных препаратов, ремонт сложной диагностической техники представляют огромные трудности.

По данным доклада Счетной палаты РФ об итогах реформы здравоохранения от 2015 года, в РФ было сокращено более 33 тысяч коек, закрыто 29 больниц. Средняя госпитальная смертность выросла на 2,6%. В течение прошедшего, 2015 года была ликвидирована еще 41 больница. Ликвидируются в основном, сельские учреждения здравоохранения.

В связи с отсутствием и закрытием сельских больниц и ФАПов, отсутствия санитарной авиации, которая в большинстве случаев, заменена «УАЗиками», затрудняется и своевременная доставка пациентов до места оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Все это усложняет диагностику и лечение инсульта в первые часы после развития сосудистой катастрофы, и делает невозможным лечение на уровне мировых стандартов.

Кроме того, данная ситуация усугубляется специфическими российскими чертами: число экстренно госпитализируемых пациентов составляет 15-20% от необходимого числа. Даже в крупных больницах на раннюю реабилитацию пациентов не хватает средств, последствия инсультов возникают чаще. Часто в отделении неврологии просто выделяется одна палата с круглосуточным наблюдением. В такой палате устанавливается специальная «инсультная кровать» с возможностью подъема головного конца. Никакой речи о возможности проведения тромболитической терапии в первые часы развития заболевания просто не идет: уровень даже такого учреждения, как районная больница, не соответствует «стандарту» Минздрава.

В то же самое время, доставить сельского жителя в областной сосудистый центр порой даже за сутки по отечественным дорогам просто невозможно, даже с соблюдением всех принципов оказания скорой помощи.

Что же такое инсульт? Чем он отличается от других заболеваний головного мозга очагового характера? Какие проблемы стоят перед врачами и пациентами? Насколько важна своевременность постановки диагноза, и какие существуют современные методы лечения такой болезни, как ОНМК?

Что такое инсульт?

Раньше такое заболевание ЦНС, как инсульт, называли «ударом», или «апоплексическим ударом», особенно в русской медицинской литературе. И сейчас самый авторитетный журнал в области неврологии, посвященный исключительно ОНМК, называется Stroke, что на английском языке обозначает «удар». Так же и называется заболевание.

Что же такое инсульт? Прежде всего, инсульт – это клинический синдром, который проявляется острым нарушением локальных функций головного мозга, которое продолжается более 24 часов. Это локальное нарушение в различные периоды заболевания проявляется очаговой неврологической симптоматикой, или недостаточностью. К таким признакам относятся параличи, частичные параличи (парезы), нарушение чувствительности, движения, расстройства речи, глотания, высших корковых функций головного мозга и другие симптомы заболевания.

Кроме локального синдрома, в определенные периоды развития такого заболевания, как ОНМК, может присутствовать и общемозговая симптоматика, которая проявляется головной болью, нарушением сознания, иногда – менингеальной симптоматикой.

Инсульт – не всегда заболевание головного мозга: иногда возникают и спинальные инсульты, с острым нарушением спинального кровообращения, для которых характерны определенные симптомы, например, нижний парапарез в ногах с нарушением чувствительности.

Классификация

Острое нарушение кровообращения мозга – эта целая группа заболеваний, которая по международной классификации болезней (МКБ-10) относится к разделу заболеваний системы кровообращения, к цереброваскулярным болезням (или заболеваниям сосудов головного мозга).

Исходом ОНМК всегда бывает некроз определенного участка головного мозга, со стойкой утратой функции. Этим инсульт и отличается от транзиторной ишемической атаки (ТИА), про которую будет сказано ниже. Механизмов же, приводящих к некрозу, как минимум два: это нарушение целостности сосуда с излиянием крови в вещество головного мозга, и закупорка сосуда с развитием острой ишемии. Оба варианта развития заболевания приводят к стойкому неврологическому дефициту у больного.

Соответственно, существует два типа патологического состояния и две разных формы инсульта:

• ОНМК по ишемическому типу, или ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга (код МКБ – I 63);
• ОНМК по геморрагическому типу, или кровоизлияние в головной мозг (код МКБ – I 61).

Следует отметить, что ОНМК по геморрагическому типу – это не любое внутричерепное кровоизлияние, а только внутримозговое. Классификация предусматривает отдельные диагнозы для субдурального и субарахноидального варианта геморрагии.  В данных случаях кровь не попадает в вещество мозга, а изливается под твердую, либо под паутинную оболочку головного мозга с развитием соответствующей клиники.

ОНМК по ишемическому типу характерно для пожилых пациентов, возраст является одним из факторов риска, так как он приводит к постепенному сужению просвета сосудов вследствие развития атеросклероза. Геморрагический инсульт, напротив, часто возникает после разрыва аневризмы, которая может произойти в любом возрасте, часто это состояние возникает и у молодых пациентов.

Конечно, возможно и такое развитие заболевания, как появление геморрагической трансформации. Что это такое?  Это процесс пропитывания кровью ишемического очага. При этом возникает существенное ухудшение состояния пациента, и подобный процесс может рассматриваться, как осложненное течение заболевания.

Что такое ТИА?

Определение заболевания не случайно включает в себя временной фактор: иногда случается так, что все симптомы  инсульта, как при лечении, так и без всякого лечения, держатся менее 24 часов, и сами исчезают, не оставив никакого следа. Иными словами, происходит очень короткий «временный» инсульт, который «вылечивается» сам. Это и есть ТИА, или транзиторная ишемическая атака. Зачем в классификацию инсультов ввели эту единицу еще с 1978 года? Это было сделано для того, чтобы изучить причины короткого неврологического дефицита функционального (мигрень, судорожный приступ) генеза от органического поражения (энцефалиты, опухоли и инсульты). Также роль ТИА  важна в эпидемиологии инсультов, поскольку атаки часто и многократно могут возникать на протяжении длительного периода времени,  и в результате формируется стойкая клиника ОНМК. Эти «микроинсульты» - тревожные «звонки» для пациента. В ряде случаев они могут предотвратить развитие инсульта и избежать инвалидности.

Причины развития

Наиболее частыми причинами ишемических инсультов является локальная недостаточность мозгового кровообращения в различных отделах ЦНС. Поводами для ее возникновения служат следующие заболевания и состояния:

• атеросклероз и тромбоз из крупных артерий, эмболия – до 50% случаев;

• тромбы, источником которых является сердце (чаще – ушко левого предсердия) – 20% случаев;

• атеросклероз мелких артерий, приводящий к лакунарным инсультам – 20% случаев;

• отдельные поражения артерий (артерииты, диссекция) – 5% случаев;

• синдром гиперкоагуляции, при котором возникают тромбы непосредственно в кровяном русле – 5% от общего количества ОНМК по ишемическому типу. Такие инсульты, при которых происходит выраженное изменение в системе фибринолиза и гемостаза, называются гемореологической микроокклюзией.

Геморрагические инсульты по типу внутримозгового кровоизлияния чаще всего возникают при гипертонической болезни, при кризе (до 85% всех случаев), когда сосуд просто «не выдерживает». Разрывы мальформаций и аневризм могут возникнуть в любом возрасте, при наличии дефекта стенки и повышении артериального давления.

Почему встречаются инсульты у детей

Средняя частота развития инсульта у детей – около 3 случаев на 100 тысяч населения. Чаще всего, ОНМК у маленьких детей возникает вследствие аномалий сосудов головного мозга: сосудистых аневризм и мальформаций. Также факторами риска являются заболевания сердца, особенно врожденные пороки. При развитии инсультов в детском возрасте лишь 35% выздоравливают, у 45% остаются стойкие неврологические нарушения, а 20% детей погибает.

Клинические проявления

Как уже говорилось, любой очаг инсульта, как ишемического, так и геморрагического генеза, может проявляться очаговыми симптомами, а также общемозговыми признаками развития острой недостаточности мозгового кровообращения у пациента.

Очаговая неврологическая симптоматика

К очаговым симптомам, которые свидетельствуют о развитии сосудистой катастрофы у пациента, относятся:

• слабость, неловкость движения руки и ноги с одной стороны тела, от полной неподвижности (плегии) до легкой неуверенности и слабости (пареза). При двустороннем поражении рук возникает верхний парапарез, при слабости в ногах развивается нижний парапарез. Возможно развитие тетрапареза, или даже тетраплегии, особенно в случае крупных полушарных кровоизлияний;

• слабость при глотании: возникают такие симптомы дисфагии, как поперхивание, невозможность глотать плотную пищу, а в тяжелых случаях – жидкую. Возникает назолалия – «гнусавость речи», дизартрия, или ее смазанность.  Эти признаки характерны для поражения продолговатого мозга;

• развитие атаксии, или появление мозжечковой недостаточности. Может возникнуть головокружение, «болтанка», появиться выраженный тремор;

• важным диагностическим критерием является возникновение афазии – речевых нарушений. Пациент может не понимать обращенную к нему речь, а также плохо управлять собственной речью, или вообще молчать;

• кроме афазии, постепенно могут выявиться такие расстройства, как трудности понимания письменной речи (невозможно читать) и затруднение при письме и пользовании компьютером, нарушение счета, затруднение узнавания знакомых предметов «вслепую», на ощупь. Это говорит о поражении отдельных областей коры;

• чувствительные расстройства: снижение чувствительности на одной стороне тела, или изменение ее: возникновение жалоб на «ползание мурашек»;

• зрительные расстройства (полная слепота на один глаз, двоение в глазах, выпадение полей зрения);

• судорожные припадки.

Общемозговая симптоматика

Как правило, именно она определяет общую тяжесть состояния. К ее симптомам относится: выраженная головная боль, многократная тошнота, рвота, которая не приносит облегчения. Самым грозным симптомом является угнетение сознания: от оглушенности и сопора до комы. К более труднодиагностируемым симптомам относится провалы в памяти, а также недержание мочи и кала, то есть признаки нарушения функции тазовых органов.

Классический, «тяжелый» инсульт часто развивается у тучного человека, после нервного напряжения, на фоне повышения артериального давления. Пациент находится без сознания: он хрипит, парализованная щека «отдувается дыханием», дыхание шумное, лицо красное. Часто такого человека находят, перепачканными рвотными массами, или обмочившегося. Попытки контакта не приводят ни к чему: жалоб пациент не может предъявить вследствие тяжести состояния. Такие симптомы, как паралич, в острейшем периоде (до 6 часов) часто просто не проявляется повышением тонуса и рефлексов, и без функциональных проб и контакта с пациентом пирамидную недостаточность определить сложно.  Приоткрыв глаза такому пациенту, можно заметить, например, косоглазие.

Выше была описана классическая картина альтернирующего синдрома Фовилля, при котором поражаются лицевой и отводящий черепно-мозговые нервы на стороне очага, и появляются симптомы пирамидной недостаточности на противоположной стороне тела (повышение тонуса и рефлексов).

Принципы диагностики ОНМК

Конечно, диагностика острого нарушения мозгового кровообращения далеко не так проста, как это кажется. Точное начало заболевания при коматозном состоянии и его развитие неизвестны. Врач может приехать только к концу первых суток, при нарушениях памяти пациент может путать жалобы. Афазия приводит к затруднению речевого контакта, а эйфория, которая иногда развивается, вообще приводит к тому, что пациент считает, что «все нормально».

Под маской инсульта могут протекать гипогликемическая и гипергликемическая кома при диабете, кетоацидоз, эпилепсия. Мигрень, и даже истерия также могут симулировать инсульт. Очаговые поражения мозга (опухоль, субдуральная гематома) также вводят в заблуждение. Очень расплывчата симптоматика у детей.

Но до сих пор, к сожалению, большинство российских сельских врачей (даже не неврологов) вынуждены опираться на клиническую диагностику. Современным стандартом является проведение рентгеновской компьютерной томографии головного мозга.

Диагностическая ценность КТ очень высока: этот метод «видит» кровь, поэтому геморрагический инсульт выявляется в 100% случаях, субарахноидальное кровоизлияние – до 97%, а ишемический очаг вследствие инфаркта мозга – в 75% случаев. Такое «отставание» ишемии от геморрагии вызвано тем, что у томографа может быть низкое разрешение, прошло очень мало времени (до 3 часов), и зона некроза не успела сформироваться, а также маленьким размером очага ишемии.

Нужно ли проводить МРТ при инсульте?

В том случае, если КТ доступна, ее нужно сделать обязательно: это позволит достоверно исключить геморрагический инсульт. МРТ с большой чувствительностью выявляет небольшие ишемические очаги. Как правило, МРТ подтверждает то, что предполагают врачи и без нее, тем более, МРТ малоинформативна в первые 12 часов, в отличие от КТ.

А вот лечение ишемии и геморрагии различно. Поэтому КТ предпочтительнее: МРТ можно использовать как средство дополнительной диагностики, когда угроза жизни пациента уже миновала. Важно также и то, что КТ проводится быстро, а при МРТ пациент находится в кольце магнитов до получаса, и в бессознательном состоянии это сделать очень затруднительно.

Лечение

Назовем основные общие принципы лечения геморрагического и ишемического процесса, оставим подробности специалистам.

Важно понять, что, например,  при ишемии есть «гарантированно погибшие» нервные клетки, или центральная зона некроза. Вокруг этой зоны находится область ишемической полутени, или пенумбра. В зависимости от оперативности диагностики, своевременности доставки пациента в сосудистый центр решается судьба этого обширного, страдающего от ишемии, но еще живого участка мозга. В первые часы после диагностики ОНМК и доставки в специализированный центр, идет борьба за пенумбру.

Современной основой лечения ишемических инсультов является тромболитическая терапия, которая растворяет закупоривший сосуд тромб, и происходит реперфузия, или восстановление кровотока.

Тромболизис, который проводится не позже 6(!) часов после начала инсульта, достоверно снижает летальность, и потребность пациента в последующем уходе. Конечно, это должны проводить врачи, которые могут справиться с геморрагическими осложнениями. Кроме того. Существует много противопоказаний к проведению тромболизиса, например обширный инфаркт, осложненный отеком мозга, любое кровоизлияние, предшествующие кровотечения, недавние операции, а также позднее обращение.

Лечение геморрагического инсульта исключает применение тромболитической терапии, и иногда требует хирургического вмешательства. При субарахноидальных кровоизлияниях ключевым моментом лечения является профилактика и лечение вазоспазма (прием нимодипина).

Базисными задачами врачей являются:

• контроль над проходимостью дыхательных путей и дыханием;

• поддержание уровня артериального давления;

• лечение гипертермии;

• контроль водно – солевого баланса;

• лечение расстройства тазовых функций;

• профилактика пролежней и лечение появившихся;

• контроль сахара крови;

• борьба с тромбоэмболией легочной артерии;

• организация парентерального и зондового питания;

• привлечение массажистов, реабилитологов, врачей – афазиологов уже в раннем периоде развития заболевания.

Осложнения

Многие ошибочно считают стойкий неврологический дефицит, нарушения речи осложнениями инсульта. На самом деле – это стойкие резидуальные проявления. Осложнения инсульта одинаковы у взрослых и детей: это отек – набухание головного мозга, прорыв крови в желудочки (при геморрагическом ОНМК).

Бывают и внемозговые осложнения: гипостатическая пневмония, развитие пареза кишечника, появление симптомов тромбоэмболии легочной артерии. Даже обычные пролежни могут осложнить течение инсульта, и вызвать присоединение вторичной инфекции, появление сепсиса и гибель пациента.

Кроме того, у пациента могут сохраняться длительное время нарушение мочеиспускания, эпилептические припадки и выраженные боли в парализованных конечностях.

Последствия и реабилитация

Ранняя реабилитация и активизация пациента помогает заложить новые связи между нейронами, что позволяет устранить неврологический дефицит, либо уменьшить стойкие нарушения. К наиболее часто встречающимся последствиям относят:

• нарушение движения (параличи, парезы);

• спастический гипертонус конечностей с развитием болевого синдрома;

• стойкие нарушения речи.

Реабилитация пациента должна начинаться с первых суток, даже когда пациент не до конца находится в сознании: массажист проводит пассивный массаж пораженных конечностей. К средствам реабилитации относят:

• лечебную физкультуру;

• периодическое охлаждение и согревание мышц, что изменяет их тонус;

• проведение электромиостимуляции мышц;

• индивидуатьные и групповые занятия с логопедом, психологом, социальным работником;

• арт – терапия, иппотерапия, общение с животными;

• прием препаратов, снижающий мышечный тонус (тизанидин, толперизон);

• реабилитация с применением метода биологической обратной связи (БОС);

• инъекции ботулотоксина.

Кроме того, часть пациентов с ограниченными возможностями нуждаются в физических средствах реабилитации, от специальных планок для застегивания пуговиц и непроливаемых мисок, до тростей и кресел – каталок.

Важно, что пациентов настраивают на изменение образа жизни, снижения значения факторов риска. В человеке воспитывают сознание его нужности, проводят борьбу с депрессией, и, по возможности помогают вернуться к полноценной жизни средствами реабилитации и общением, а также собственными усилиями.

Профилактика

Существует два вида профилактики:

• первичная профилактика инсульта, при которой мероприятия направлены на предотвращение первого случая инсульта;

• вторичная профилактика, которая предотвращает появление повторных случаев заболевания, и предусматривает лекарственную коррекцию. Тактика вторичной профилактики зависит от 
  патогенетического варианта инсульта.

Достоверными факторами риска инсульта являются:

• пожилой возраст;

• мужской пол;

• артериальная гипертензия;

• курение;

• сахарный диабет;

• ИБС и атеротромбоз сонных артерий;

• атеросклероз нижних конечностей;

• наличие заболеваний крови и артериовенозных мальформаций в головном мозге.

Как видно из вышеперечисленного, только два первых фактора являются немодифицируемыми, на остальные можно повлиять. Рекомендации первичной профилактики включают в себя пропаганду здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, нормализацию массы тела, полноценное питание (употребление рыбьего жира, антиоксидантов), профилактику метаболических болезней (сахарного диабета), контроль над уровнем холестерина и физическую активность.

Вторичная профилактика отличается от первичной тем, что это длительный процесс лечения после инсульта. К основным ее принципам относят уменьшение действия всех факторов риска, как и в случае первичной профилактики. Кроме того, используется:

• гипотензивная терапия для снижения давления;

• прием статинов для снижения уровня холестерина;

• прием антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов (аспирин, клопидогрель, дипиридамол, варфарин под контролем показателей свертывания и МНО);

• лекарственная и нелекарственная профилактика тромбозов (ношение компрессионного белья);

• другие виды снижения риска, например, восстановление просвета сонных артерий методом каротидной эндартерэктомии.

В заключение нужно отметить, что первичная профилактика всегда лежит в основе вторичной. Инсульт принадлежит к тем болезням, которые легче предупредить, чем лечить. Именно поэтому воспитание здорового образа жизни среди молодежи сможет сделать то, на что не хватает сил у здравоохранения – а именно на снижение первичной заболеваемости ОНМК, особенно в сельских районах нашей страны. Тот факт, что, несмотря на современное лечение, инсульт остается заболеванием с высокой смертностью, еще больше доказывает необходимость первичной профилактики.

Читайте также

Рекомендуем

ДЭП сложного генеза

Симптомы субдуральной гематомы

Артериально-венозная мальформация