ОНМК или инсульт как одна из основных причин смертности в России: определение, диагностика и принципы лечения

Содержание

1. Эпидемиология и социальное значение2. Что такое инсульт?3. Классификация 4. Что такое ТИА?5. Причины развития6. Почему встречаются инсульты у детей7. Клинические проявления8. Очаговая неврологическая симптоматика9. Общемозговая симптоматика10. Принципы диагностики ОНМК11. Нужно ли проводить МРТ при инсульте?12. Лечение13. Осложнения 14. Последствия и реабилитация15. Профилактика
5218

Острые нарушения мозгового кровообращения, или инсульты, являются сложной и комплексной проблемой в современной медицине. Каждый год, в пересчете на все население земного шара, острые нарушения мозгового кровообращения возникают у 0,2% человек, а если взять население старше 65 лет, то вероятность развития такого острого нарушения (сокращено – ОНМК) резко возрастает, и составляет более 1 %. Насколько важна проблема инсульта для общества?

Эпидемиология и социальное значение

Примерно у 30% пациентов ОНМК и его осложнения приводят к летальному исходу на различных сроках развития заболевания. Социально-экономическое значение этой проблемы очень велико: в развитых странах острое нарушение мозгового кровообращения находится на третьем месте среди причин смерти, уступая только инфаркту миокарда и онкологическим заболеваниям.

Если брать все население планеты, то 0,8% общего числа живущих – это пациенты, перенесшие такое заболевание, как инсульт. Половина из них стойко утрачивает свою трудоспособность. Эти люди имеют проблемы при обслуживании себя в быту, а специалисты по реабилитации считают, что острое нарушение кровообращения мозга приводит к длительной физической, когнитивной, социальной, эмоциональной и трудовой инвалидности. Последствия ОНМК и их коррекция являются самыми высокозатратными из всех расходов государства, связанных не столько с лечением, как с содержанием пациента и с уходом за ним.

По данным 2004 года, в Российской Федерации число лет трудоспособности, потерянных в результате заболевания инсультом, в пересчете на 100 тысяч человек населения, составляет от 1800 до 2 000. То есть общая сумма времени болезни инсультом в крупном городе, вроде Новосибирска, составляет до 25 000 лет ежегодно. Показатели в США и странах Евросоюза – в 4-5 раз меньше. В крупном городе число зарегистрированных случаев инсульта может достигать 120-130 за сутки. В России каждые 1,5 минуты у кого – то случается достоверный случай ОНМК.

Каждый врач-терапевт, который имеет на своем участке около 2000 человек, в среднем, один раз в три месяца сталкивается с ярким случаем острого нарушения мозгового кровообращения, а число пациентов с постинсультными проблемами может доходить до 25-30 человек, в расчете на это количество населения.

В настоящее время в Российской Федерации работает 140 новейших сосудистых центров регионального уровня, в которых лечатся пациенты, перенесшие инсульт. Также на территории нашей страны имеются более 500 первичных специализированных центров, задачей которых является оказание неотложной помощи, и перенаправление для дальнейшей терапии в региональные сосудистые центры. 

По заявлению заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, каждый из этих центров обошелся бюджету  в сумму от 13 до 15 миллионов евро. На сегодняшний день, с учетом остаточного финансирования здравоохранения в Российской Федерации, содержание этих центров, закупка импортных лекарственных препаратов, ремонт сложной диагностической техники представляют огромные трудности.

По данным доклада Счетной палаты РФ об итогах реформы здравоохранения от 2015 года, в РФ было сокращено более 33 тысяч коек, закрыто 29 больниц. Средняя госпитальная смертность выросла на 2,6%. В течение прошедшего, 2015 года была ликвидирована еще 41 больница. Ликвидируются в основном, сельские учреждения здравоохранения.

В связи с отсутствием и закрытием сельских больниц и ФАПов, отсутствия санитарной авиации, которая в большинстве случаев, заменена «УАЗиками», затрудняется и своевременная доставка пациентов до места оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Все это усложняет диагностику и лечение инсульта в первые часы после развития сосудистой катастрофы, и делает невозможным лечение на уровне мировых стандартов.

Кроме того, данная ситуация усугубляется специфическими российскими чертами: число экстренно госпитализируемых пациентов составляет 15-20% от необходимого числа. Даже в крупных больницах на раннюю реабилитацию пациентов не хватает средств, последствия инсультов возникают чаще. Часто в отделении неврологии просто выделяется одна палата с круглосуточным наблюдением. В такой палате устанавливается специальная «инсультная кровать» с возможностью подъема головного конца. Никакой речи о возможности проведения тромболитической терапии в первые часы развития заболевания просто не идет: уровень даже такого учреждения, как районная больница, не соответствует «стандарту» Минздрава.

В то же самое время, доставить сельского жителя в областной сосудистый центр порой даже за сутки по отечественным дорогам просто невозможно, даже с соблюдением всех принципов оказания скорой помощи.

Что же такое инсульт? Чем он отличается от других заболеваний головного мозга очагового характера? Какие проблемы стоят перед врачами и пациентами? Насколько важна своевременность постановки диагноза, и какие существуют современные методы лечения такой болезни, как ОНМК?

Что такое инсульт?

Раньше такое заболевание ЦНС, как инсульт, называли «ударом», или «апоплексическим ударом», особенно в русской медицинской литературе. И сейчас самый авторитетный журнал в области неврологии, посвященный исключительно ОНМК, называется Stroke, что на английском языке обозначает «удар». Так же и называется заболевание.

Что же такое инсульт? Прежде всего, инсульт – это клинический синдром, который проявляется острым нарушением локальных функций головного мозга, которое продолжается более 24 часов. Это локальное нарушение в различные периоды заболевания проявляется очаговой неврологической симптоматикой, или недостаточностью. К таким признакам относятся параличи, частичные параличи (парезы), нарушение чувствительности, движения, расстройства речи, глотания, высших корковых функций головного мозга и другие симптомы заболевания.

Кроме локального синдрома, в определенные периоды развития такого заболевания, как ОНМК, может присутствовать и общемозговая симптоматика, которая проявляется головной болью, нарушением сознания, иногда – менингеальной симптоматикой.

Инсульт – не всегда заболевание головного мозга: иногда возникают и спинальные инсульты, с острым нарушением спинального кровообращения, для которых характерны определенные симптомы, например, нижний парапарез в ногах с нарушением чувствительности.

Классификация

Острое нарушение кровообращения мозга – эта целая группа заболеваний, которая по международной классификации болезней (МКБ-10) относится к разделу заболеваний системы кровообращения, к цереброваскулярным болезням (или заболеваниям сосудов головного мозга).

Исходом ОНМК всегда бывает некроз определенного участка головного мозга, со стойкой утратой функции. Этим инсульт и отличается от транзиторной ишемической атаки (ТИА), про которую будет сказано ниже. Механизмов же, приводящих к некрозу, как минимум два: это нарушение целостности сосуда с излиянием крови в вещество головного мозга, и закупорка сосуда с развитием острой ишемии. Оба варианта развития заболевания приводят к стойкому неврологическому дефициту у больного.

Соответственно, существует два типа патологического состояния и две разных формы инсульта:

  • ОНМК по ишемическому типу, или ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга (код МКБ – I 63);
  • ОНМК по геморрагическому типу, или кровоизлияние в головной мозг (код МКБ – I 61).

Следует отметить, что ОНМК по геморрагическому типу – это не любое внутричерепное кровоизлияние, а только внутримозговое. Классификация предусматривает отдельные диагнозы для субдурального и субарахноидального варианта геморрагии.  В данных случаях кровь не попадает в вещество мозга, а изливается под твердую, либо под паутинную оболочку головного мозга с развитием соответствующей клиники.

ОНМК по ишемическому типу характерно для пожилых пациентов, возраст является одним из факторов риска, так как он приводит к постепенному сужению просвета сосудов вследствие развития атеросклероза. Геморрагический инсульт, напротив, часто возникает после разрыва аневризмы, которая может произойти в любом возрасте, часто это состояние возникает и у молодых пациентов.

Конечно, возможно и такое развитие заболевания, как появление геморрагической трансформации. Что это такое?  Это процесс пропитывания кровью ишемического очага. При этом возникает существенное ухудшение состояния пациента, и подобный процесс может рассматриваться, как осложненное течение заболевания.

Что такое ТИА?

Определение заболевания не случайно включает в себя временной фактор: иногда случается так, что все симптомы  инсульта, как при лечении, так и без всякого лечения, держатся менее 24 часов, и сами исчезают, не оставив никакого следа. Иными словами, происходит очень короткий «временный» инсульт, который «вылечивается» сам. Это и есть ТИА, или транзиторная ишемическая атака. Зачем в классификацию инсультов ввели эту единицу еще с 1978 года? Это было сделано для того, чтобы изучить причины короткого неврологического дефицита функционального (мигрень, судорожный приступ) генеза от органического поражения (энцефалиты, опухоли и инсульты). Также роль ТИА  важна в эпидемиологии инсультов, поскольку атаки часто и многократно могут возникать на протяжении длительного периода времени,  и в результате формируется стойкая клиника ОНМК. Эти «микроинсульты» - тревожные «звонки» для пациента. В ряде случаев они могут предотвратить развитие инсульта и избежать инвалидности.

Причины развития

Наиболее частыми причинами ишемических инсультов является локальная недостаточность мозгового кровообращения в различных отделах ЦНС. Поводами для ее возникновения служат следующие заболевания и состояния:

  • атеросклероз и тромбоз из крупных артерий, эмболия – до 50% случаев;
  • тромбы, источником которых является сердце (чаще – ушко левого предсердия) – 20% случаев;
  • атеросклероз мелких артерий, приводящий к лакунарным инсультам – 20% случаев;
  • отдельные поражения артерий (артерииты, диссекция) – 5% случаев;
  • синдром гиперкоагуляции, при котором возникают тромбы непосредственно в кровяном русле – 5% от общего количества ОНМК по ишемическому типу. Такие инсульты, при которых происходит выраженное изменение в системе фибринолиза и гемостаза, называются гемореологической микроокклюзией.

Геморрагические инсульты по типу внутримозгового кровоизлияния чаще всего возникают при гипертонической болезни, при кризе (до 85% всех случаев), когда сосуд просто «не выдерживает». Разрывы мальформаций и аневризм могут возникнуть в любом возрасте, при наличии дефекта стенки и повышении артериального давления.

Почему встречаются инсульты у детей

Средняя частота развития инсульта у детей – около 3 случаев на 100 тысяч населения. Чаще всего, ОНМК у маленьких детей возникает вследствие аномалий сосудов головного мозга: сосудистых аневризм и мальформаций. Также факторами риска являются заболевания сердца, особенно врожденные пороки. При развитии инсультов в детском возрасте лишь 35% выздоравливают, у 45% остаются стойкие неврологические нарушения, а 20% детей погибает.

Клинические проявления

Как уже говорилось, любой очаг инсульта, как ишемического, так и геморрагического генеза, может проявляться очаговыми симптомами, а также общемозговыми признаками развития острой недостаточности мозгового кровообращения у пациента.

Очаговая неврологическая симптоматика

К очаговым симптомам, которые свидетельствуют о развитии сосудистой катастрофы у пациента, относятся:

  • слабость, неловкость движения руки и ноги с одной стороны тела, от полной неподвижности (плегии) до легкой неуверенности и слабости (пареза). При двустороннем поражении рук возникает верхний парапарез, при слабости в ногах развивается нижний парапарез. Возможно развитие тетрапареза, или даже тетраплегии, особенно в случае крупных полушарных кровоизлияний;
  • слабость при глотании: возникают такие симптомы дисфагии, как поперхивание, невозможность глотать плотную пищу, а в тяжелых случаях – жидкую. Возникает назолалия – «гнусавость речи», дизартрия, или ее смазанность.  Эти признаки характерны для поражения продолговатого мозга;
  • развитие атаксии, или появление мозжечковой недостаточности. Может возникнуть головокружение, «болтанка», появиться выраженный тремор;
  • важным диагностическим критерием является возникновение афазии – речевых нарушений. Пациент может не понимать обращенную к нему речь, а также плохо управлять собственной речью, или вообще молчать;
  • кроме афазии, постепенно могут выявиться такие расстройства, как трудности понимания письменной речи (невозможно читать) и затруднение при письме и пользовании компьютером, нарушение счета, затруднение узнавания знакомых предметов «вслепую», на ощупь. Это говорит о поражении отдельных областей коры;
  • чувствительные расстройства: снижение чувствительности на одной стороне тела, или изменение ее: возникновение жалоб на «ползание мурашек»;
  • зрительные расстройства (полная слепота на один глаз, двоение в глазах, выпадение полей зрения);
  • судорожные припадки.

Общемозговая симптоматика

Как правило, именно она определяет общую тяжесть состояния. К ее симптомам относится: выраженная головная боль, многократная тошнота, рвота, которая не приносит облегчения. Самым грозным симптомом является угнетение сознания: от оглушенности и сопора до комы. К более труднодиагностируемым симптомам относится провалы в памяти, а также недержание мочи и кала, то есть признаки нарушения функции тазовых органов.

Классический, «тяжелый» инсульт часто развивается у тучного человека, после нервного напряжения, на фоне повышения артериального давления. Пациент находится без сознания: он хрипит, парализованная щека «отдувается дыханием», дыхание шумное, лицо красное. Часто такого человека находят, перепачканными рвотными массами, или обмочившегося. Попытки контакта не приводят ни к чему: жалоб пациент не может предъявить вследствие тяжести состояния. Такие симптомы, как паралич, в острейшем периоде (до 6 часов) часто просто не проявляется повышением тонуса и рефлексов, и без функциональных проб и контакта с пациентом пирамидную недостаточность определить сложно.  Приоткрыв глаза такому пациенту, можно заметить, например, косоглазие.

Выше была описана классическая картина альтернирующего синдрома Фовилля, при котором поражаются лицевой и отводящий черепно-мозговые нервы на стороне очага, и появляются симптомы пирамидной недостаточности на противоположной стороне тела (повышение тонуса и рефлексов).

Принципы диагностики ОНМК

Конечно, диагностика острого нарушения мозгового кровообращения далеко не так проста, как это кажется. Точное начало заболевания при коматозном состоянии и его развитие неизвестны. Врач может приехать только к концу первых суток, при нарушениях памяти пациент может путать жалобы. Афазия приводит к затруднению речевого контакта, а эйфория, которая иногда развивается, вообще приводит к тому, что пациент считает, что «все нормально».

Под маской инсульта могут протекать гипогликемическая и гипергликемическая кома при диабете, кетоацидоз, эпилепсия. Мигрень, и даже истерия также могут симулировать инсульт. Очаговые поражения мозга (опухоль, субдуральная гематома) также вводят в заблуждение. Очень расплывчата симптоматика у детей.

Но до сих пор, к сожалению, большинство российских сельских врачей (даже не неврологов) вынуждены опираться на клиническую диагностику. Современным стандартом является проведение рентгеновской компьютерной томографии головного мозга.

Диагностическая ценность КТ очень высока: этот метод «видит» кровь, поэтому геморрагический инсульт выявляется в 100% случаях, субарахноидальное кровоизлияние – до 97%, а ишемический очаг вследствие инфаркта мозга – в 75% случаев. Такое «отставание» ишемии от геморрагии вызвано тем, что у томографа может быть низкое разрешение, прошло очень мало времени (до 3 часов), и зона некроза не успела сформироваться, а также маленьким размером очага ишемии.

Нужно ли проводить МРТ при инсульте?

В том случае, если КТ доступна, ее нужно сделать обязательно: это позволит достоверно исключить геморрагический инсульт. МРТ с большой чувствительностью выявляет небольшие ишемические очаги. Как правило, МРТ подтверждает то, что предполагают врачи и без нее, тем более, МРТ малоинформативна в первые 12 часов, в отличие от КТ.

А вот лечение ишемии и геморрагии различно. Поэтому КТ предпочтительнее: МРТ можно использовать как средство дополнительной диагностики, когда угроза жизни пациента уже миновала. Важно также и то, что КТ проводится быстро, а при МРТ пациент находится в кольце магнитов до получаса, и в бессознательном состоянии это сделать очень затруднительно.

Лечение

Назовем основные общие принципы лечения геморрагического и ишемического процесса, оставим подробности специалистам.

Важно понять, что, например,  при ишемии есть «гарантированно погибшие» нервные клетки, или центральная зона некроза. Вокруг этой зоны находится область ишемической полутени, или пенумбра. В зависимости от оперативности диагностики, своевременности доставки пациента в сосудистый центр решается судьба этого обширного, страдающего от ишемии, но еще живого участка мозга. В первые часы после диагностики ОНМК и доставки в специализированный центр, идет борьба за пенумбру.

Современной основой лечения ишемических инсультов является тромболитическая терапия, которая растворяет закупоривший сосуд тромб, и происходит реперфузия, или восстановление кровотока.

Тромболизис, который проводится не позже 6(!) часов после начала инсульта, достоверно снижает летальность, и потребность пациента в последующем уходе. Конечно, это должны проводить врачи, которые могут справиться с геморрагическими осложнениями. Кроме того. Существует много противопоказаний к проведению тромболизиса, например обширный инфаркт, осложненный отеком мозга, любое кровоизлияние, предшествующие кровотечения, недавние операции, а также позднее обращение.

Лечение геморрагического инсульта исключает применение тромболитической терапии, и иногда требует хирургического вмешательства. При субарахноидальных кровоизлияниях ключевым моментом лечения является профилактика и лечение вазоспазма (прием нимодипина).

Базисными задачами врачей являются:

  • контроль над проходимостью дыхательных путей и дыханием;
  • поддержание уровня артериального давления;
  • лечение гипертермии;
  • контроль водно – солевого баланса;
  • лечение расстройства тазовых функций;
  • профилактика пролежней и лечение появившихся;
  • контроль сахара крови;
  • борьба с тромбоэмболией легочной артерии;
  • организация парентерального и зондового питания;
  • привлечение массажистов, реабилитологов, врачей – афазиологов уже в раннем периоде развития заболевания.

Осложнения

Многие ошибочно считают стойкий неврологический дефицит, нарушения речи осложнениями инсульта. На самом деле – это стойкие резидуальные проявления. Осложнения инсульта одинаковы у взрослых и детей: это отек – набухание головного мозга, прорыв крови в желудочки (при геморрагическом ОНМК).

Бывают и внемозговые осложнения: гипостатическая пневмония, развитие пареза кишечника, появление симптомов тромбоэмболии легочной артерии. Даже обычные пролежни могут осложнить течение инсульта, и вызвать присоединение вторичной инфекции, появление сепсиса и гибель пациента.

Кроме того, у пациента могут сохраняться длительное время нарушение мочеиспускания, эпилептические припадки и выраженные боли в парализованных конечностях.

Последствия и реабилитация

Ранняя реабилитация и активизация пациента помогает заложить новые связи между нейронами, что позволяет устранить неврологический дефицит, либо уменьшить стойкие нарушения. К наиболее часто встречающимся последствиям относят:

  • нарушение движения (параличи, парезы);
  • спастический гипертонус конечностей с развитием болевого синдрома;
  • стойкие нарушения речи.

Реабилитация пациента должна начинаться с первых суток, даже когда пациент не до конца находится в сознании: массажист проводит пассивный массаж пораженных конечностей. К средствам реабилитации относят:

  • лечебную физкультуру;
  • периодическое охлаждение и согревание мышц, что изменяет их тонус;
  • проведение электромиостимуляции мышц;
  • индивидуатьные и групповые занятия с логопедом, психологом, социальным работником;
  • арт – терапия, иппотерапия, общение с животными;
  • прием препаратов, снижающий мышечный тонус (тизанидин, толперизон);
  • реабилитация с применением метода биологической обратной связи (БОС);
  • инъекции ботулотоксина.

Кроме того, часть пациентов с ограниченными возможностями нуждаются в физических средствах реабилитации, от специальных планок для застегивания пуговиц и непроливаемых мисок, до тростей и кресел – каталок.

Важно, что пациентов настраивают на изменение образа жизни, снижения значения факторов риска. В человеке воспитывают сознание его нужности, проводят борьбу с депрессией, и, по возможности помогают вернуться к полноценной жизни средствами реабилитации и общением, а также собственными усилиями.

Профилактика

Существует два вида профилактики:

  • первичная профилактика инсульта, при которой мероприятия направлены на предотвращение первого случая инсульта;
  • вторичная профилактика, которая предотвращает появление повторных случаев заболевания, и предусматривает лекарственную коррекцию. Тактика вторичной профилактики зависит от 
    патогенетического варианта инсульта.

Достоверными факторами риска инсульта являются:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • артериальная гипертензия;
  • курение;
  • сахарный диабет;
  • ИБС и атеротромбоз сонных артерий;
  • атеросклероз нижних конечностей;
  • наличие заболеваний крови и артериовенозных мальформаций в головном мозге.

Как видно из вышеперечисленного, только два первых фактора являются немодифицируемыми, на остальные можно повлиять. Рекомендации первичной профилактики включают в себя пропаганду здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, нормализацию массы тела, полноценное питание (употребление рыбьего жира, антиоксидантов), профилактику метаболических болезней (сахарного диабета), контроль над уровнем холестерина и физическую активность.

Вторичная профилактика отличается от первичной тем, что это длительный процесс лечения после инсульта. К основным ее принципам относят уменьшение действия всех факторов риска, как и в случае первичной профилактики. Кроме того, используется:

  • гипотензивная терапия для снижения давления;
  • прием статинов для снижения уровня холестерина;
  • прием антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов (аспирин, клопидогрель, дипиридамол, варфарин под контролем показателей свертывания и МНО);
  • лекарственная и нелекарственная профилактика тромбозов (ношение компрессионного белья);
  • другие виды снижения риска, например, восстановление просвета сонных артерий методом каротидной эндартерэктомии.

В заключение нужно отметить, что первичная профилактика всегда лежит в основе вторичной. Инсульт принадлежит к тем болезням, которые легче предупредить, чем лечить. Именно поэтому воспитание здорового образа жизни среди молодежи сможет сделать то, на что не хватает сил у здравоохранения – а именно на снижение первичной заболеваемости ОНМК, особенно в сельских районах нашей страны. Тот факт, что, несмотря на современное лечение, инсульт остается заболеванием с высокой смертностью, еще больше доказывает необходимость первичной профилактики.

Оцените эту статью:
Всего голосов: 21
4 21

Комментарии (0)

    Расшифруйте диагноз – рассеянный склероз?

    15 февраль 2017

    Здравствуйте!

    Год назад у сестры начались такие симптомы, как большая слабость, даже из р...

    Диагноз НЦА, ВСД по гипотоническому типу

    13 февраль 2017

    Здравствуйте! Мне 35 лет. Долго мучают головные боли. Врачи ставят диагноз НЦА, ВСД по гипотоническо...