Актовегин, или о применении компонентов телячьей крови в отечественной медицине

В странах СНГ есть много препаратов, которые продаются потому, что их привыкли покупать больные. Активность и эффективность таких медикаментов не доказана современными исследованиями, поскольку на это изготовители не хотят тратить средства. Зачем проводить рискованные эксперименты, которые могут обернуться неприятным сюрпризом, если врачи давно привыкли назначать лекарство и так? Ведь и надзорные органы, и общественное мнение ничего не имеют против.

В итоге на полках наших аптек успешно продаются те препараты, которые никогда бы не были выставлены на витрины западных. Это хондропротекторы, значительный ассортимент ноотропных средств, гомеопатия, витамины, препараты винпоцетина («Кавинтон»), а также «Актовегин».

Тем не менее доля «Актовегина» на российском рынке значительна. Еще до всяких кризисов, в 2008 году, Йостен Дэвидсен, будучи президентом «Никомед-Россия», заявил в интервью журналистам «Коммерсанта», что отсутствие доказательной базы и клинических исследований вовсе не проблема, поскольку препарат «востребован» врачами. Все это продолжается, и спустя годы компания «Никомед» переименована в «Такеду», но так и производит «Актовегин» для России и некоторых стран СНГ.

Корреспондент спросил Дэвидсена, почему препарат упоминается только в русской редакции сайта компании, а англоязычная версия хранит молчание, и почему за рубежом про него вообще ничего не известно. Неужели лекарство может помогать только россиянам? В ответ на подобный вопрос г–н Йостен Дэвидсен искренне выражает недоумение и даже разводит руками. Те, кто хочет прочитать полное интервью, пожалуйста, сюда: https://www.kommersant.ru/doc/89493

Ситуация в других странах

Препарат «Актовегин» не только не продается в США и странах Западной Европы. В США его применение по любому показанию и без такового влечет за собой ответственность врача, а ввоз в страну является преступлением. Точно такая же ответственность ждет доктора в Канаде, и в некоторых других странах.

Такие жесткие ограничения введены не только потому, что это препарат с недоказанным эффектом. Таких средств много везде, но не каждый импортный медикамент прямо запрещен к ввозу. Дело в том, что «Актовегин» получается из крови телят молочного возраста, и выяснить, как это происходит, невозможно. Уничтожаются телята или являются «возрастными донорами» – информации на сайте «Такеда» нет. «Актовегин» — это биологический препарат, рекомендованный к внутривенному введению. В этом «вся соль» запрета.

Но странно скрывать информацию о производстве препарата на сайте в России, на которую приходится более 70% всех продаж «Актовегина» (остальные 305 – это СНГ, Китай и Корея). Нет никакой информации о том, с какими фермами сотрудничает производитель, в каких условиях, где и как происходит процедура забора крови у телят, как эта кровь проверяется, транспортируется и так далее. Информации в открытом доступе нет.

Учитывая недавнюю ситуацию с эпидемией «коровьего бешенства», можно понять такие жесткие санкции, установленные ведущими государствами. Ясно, что Китай – страна особая: в ней считается деликатесом поедание головного мозга живой обезьянки, приправленного соусами и специями. Но как же наши врачи? Известно, что они часто назначают не то, что действительно работает, а то, что просят пациенты. Ведь в отечественных поликлиниках есть возможность «покапаться», то есть записаться «на дневной стационар». А там можно назначить что угодно, лишь бы пациент был под «присмотром». Но почему «Актовегин» не поддается исследованиям и экспериментам? Что это за медикамент?

Действующее вещество и механизм влияния – есть ли они?

«Актовегин», как гласит официальная инструкция по применению, – это или раствор, или таблетки, или формы для местного использования (мягкие), содержащие «депротеинизированный гемодериват» телячьей крови. Да, тех самых телят «молочной зрелости».

В инструкции сказано, что «действующим веществом является концентрат в переводе на сухой депротеинизированный гемодериват». Но в курсе химии сложное вещество — это связь простых, имеющих конкретные характеристики. Плазма крови веществом не является. Это знает любой школьник, кроме авторов инструкции, поскольку они не могут даже точно перечислить, что входит в это «вещество».

Если говорить проще, то «депротеинизированный» означает «лишенный протеинов», или белков. Иными словами, это диализат сыворотки крови, из которой убраны все белки, тяжелее 5 кДа, или 5000 дальтон. По заявлению производителей, подобное технологическое действие привело к тому, что риск возникновения иммунных и анафилактических реакций (подъем температуры, крапивница) сведен к минимуму, даже в случае парентерального (внутривенного употребления).

Насколько это оправдано? Считается, что самые легкие молекулы белка весят около 6 кДа, и в результате такой фильтрации готовый «гемодериват» вообще их лишен. Но тогда зачем инструкция требует пробного внутримышечного введения лекарства, чтобы исключить возможные побочные реакции, если убраны все белки?

Выходит, средство «само в себе не уверено». Что же осталось от сыворотки, и что разливается в ампулы? А вот что. Одна молекула аминокислоты (структурной основы любого белка) в среднем весит около 150 дальтон. Всего в строительстве всех белков в организме человека и остальных млекопитающих принимают участие 20 видов аминокислот, и эта цифра – усредненное значение.

Если в цепочку соединятся 25–30 аминокислотных остатков, то этот примитивный белок, или, точнее, обрывок α-цепи, или аминокислотной последовательности, будет меньше, чем 5000 Да, и пройдет в готовый продукт. Известно, что прионные белки, которые вызывают «коровье бешенство», или болезнь Крейтцфельда – Якоба, весят около 35 кДа, состоят из 208 аминокислотных остатков и вдесятеро больше, чем «производственный фильтр» «Актовегина». Но ведь никто не гарантировал, что цепочка в 30 молекул не будет вызывать медленную инфекцию. Именно поэтому и запрещен ввоз «Актовегина» в США и другие страны как средства неизвестного состава, которое тем не менее рекомендовано производителем, в том числе и к внутривенному применению.

Получается, что это – плазма крови телят, лишенная известных белков. Но плазма – это смесь десятков и сотен соединений. Так, кроме воды, есть глюкоза, следовые остатки многих гормонов и витаминов, неорганические ионы, липиды и другие соединения. После удаления белков, например, в каждом литре плазмы человека остается около 20 г низкомолекулярных веществ, которые подробно перечислить невозможно. Некоторые из них пока даже не открыты.

Несмотря на очевидные сложности с понятием действующего вещества (его просто нет) и, соответственно, с механизмом влияния, производитель заявляет, что препарат способен:

• активировать обмен веществ в тканях (что это?);

• улучшает трофику;

• стимулирует репарацию и регенерацию.

Все это замечательно, но если мы возьмем любой препарат с известным действующим веществом, например, «Мидокалм» (метилфенилпиперидинилпропанон, или толперизон в виде гидрохлорида) или «Мексидол» (этилметилгидроксипиридина сукцинат), то возможно рассчитать многое. Например, мы знаем показатели фармакокинетики и фармакодинамики.

Нам известен период полувыведения вещества, время достижения наибольшей концентрации в плазме крови, знаем органы, которые его выводят (почки, кишечник), а также превращается ли оно в организме в более активный метаболит и подвергается ли трансформации, например, в микросомальной системе печеночных цитохромов. Мы знаем, с какими молекулами данное лекарство принципиально несочетаемо, хотя бы из анализа его химических свойств.

А вот изучить, что происходит в этом плане с «Актовегином», невозможно. В организм человека со многими литрами собственной плазмы крови добавили чуть-чуть коровьей плазмы. Это напоминает наперсток воды, взятый из озера, добавленный в бочку воды, взятой из другого озера, причем со сходными свойствами.

Почему мы должны принимать на веру утверждения разработчиков, например, такие как «улучшение кислотно-щелочного равновесия, кровообращения», «облегчение протекания энергозатратных процессов»? Пока нет доказательств, или механизма действия, все эти фразы, взятые из инструкции, не более чем обычный маркетинговый ход.

Показания к применению

Рассмотрим показания. Когда, по мнению производителей, назначение «Актовегина» пациенту оправдано? В следующих, согласно инструкции, случаях:

• при различных сосудистых нарушениях (инсультах, как ишемических, так и при лакунарных поражениях головного мозга, трофических язвах, ангиопатии);

• полинейропатия (например, при сахарном диабете, алкоголизме);

• в случае появления ожогов, различных ран, ссадин, при кожных заболеваниях (в виде крема или мази);

• если после воздействия ионизирующей радиации возник лучевой дерматит, или цистит.

Можно добавить, что использование «Актовегина» у российских пенсионерок происходит в значительно более широких рамках. Почти в половине всех случаев именно пациенты являются инициаторами назначения «Актовегина»: основанием для этого служит головокружение, проблемы с памятью, метеозависимость, вегетативно-сосудистая дистония (чисто отечественный врачебный мем). Пожалуй, апофеозом является «плановое капание» дважды в год, весной и осенью для профилактики, чтоб «не стало плохо».

Поэтому можно считать, что не только геронтолог или врач-невролог поддерживает высокие продажи компонента телячьей крови населению Российской Федерации. Чаще всего инициаторами назначения, увы, являются сами пациенты.

Выпускаемые формы и режим дозировки

Плазма телячьей крови выпускается в разных вариантах: таблетки, ампулы, местные формы. Применять можно внутримышечно, внутривенно и даже внутриартериально (согласно инструкции). Есть мази, гели, формы для глазного применения. Пожалуй, осталось только наладить выпуск ректальных и вагинальных свечей, чтобы целиком «окутать пациента своим теплом».

Режим дозировки прописан в инструкции очень подробно. Так, например, в острейшем периоде инсульта вначале рекомендуется проводить внутривенную инфузию вещества телячьей плазмы, разведенного в изотоническом растворе (от 20 до 50 мл), целую неделю. После этого дозировка сокращается в 2 раза, и раствор применяется еще 14 дней, а затем производители рекомендуют переходить на таблетки «Актовегин».

Само собой разумеется, что речь идет об эмпирическом назначении препарата животного происхождения. Ведь никто не знает даже, за каким веществом нужно следить при поступлении в организм, и поэтому внутримышечная инъекция так же, как и внутривенные уколы «Актовегина», – это, скорее, ритуальный процесс, полностью основанный на плацебо-эффекте, чем современная медицина.

Если говорить о продолжительности приема «Актовегина», то здесь мы опять имеем отсутствие внятной аргументации: «длительность курса определяется индивидуально». Это подчеркивает, что производители работают с непонятным или бесполезным материалом, основные показатели поведения в организме человека неизвестны. Если мы «колем ампулы» диклофенака, то знаем, что более 5 дней это делать нельзя – возможно проявление его ульцерогенного действия, возникнут эрозии и язвы желудка. Механизм этой «побочки» хорошо известен, а в случае «Актовегина» это вновь тайна, покрытая мраком.

Противопоказания и побочное действие

Внимательно читая инструкцию, можно заметить, что противопоказания к серьезной (внутривенной) форме введения связаны не с самой телячьей плазмой, а с объемом дополнительной жидкости, которая вводится при инфузиях. Всегда при внутривенном применении любого препарата противопоказаний гораздо больше, чем при употреблении местных форм, таких как гель или мазь. Поэтому производители «красиво» выходят из положения, заявляя, что противопоказанием являются:

• отек легких;

• застойная сердечная недостаточность;

• задержка жидкости в организме;

• олигурия и анурия (представьте, почки и так плохо или совсем не выводят жидкость, а мы льем еще).

Для опытных фармацевтов и врачей этот пункт достоен смеха и похож на то, что противопоказанием к приему жаропонижающих служит гипотермия при утоплении в ледяной воде.

Но если мы уберем из инфузии «Актовегин» и будем лить одну «воду», то эти противопоказания не изменятся. А при чем тогда здесь препарат, раз речь идет о перегрузке объемом? Аргументы излишни.

Побочные эффекты «Актовегина» – это тоже «тайна за семью печатями». Ответ стандартный: индивидуальная непереносимость, аллергия – спасает положение. И поскольку препарат все же чужеродный и содержит следы белка, то в качестве таких эффектов упоминается сыпь, повышение температуры и даже анафилактический шок, а «Актовегин мазь» способна вызывать зуд и жжение. Ведь компания хочет обезопасить себя от судебных исков, поэтому лучше сразу указать в инструкции самое плохое. При этом не приводится никакой относительной частоты развития побочных эффектов в процентах, как это принято у серьезных препаратов.

Что касается применения средства при беременности, в период лактации, у новорожденных и грудничков, то производители утверждают, что использование у беременных не вызывало негативного воздействия ни на саму женщину, ни на плод. Однако при применении у беременных необходимо учитывать потенциальный риск для плода. Все. Дальше думайте сами. Естественно, раз компания не способна назвать действующее вещество, то и оценить степень риска или просто указать, в чем он заключается, производитель тоже не в силах. Но опять-таки, если что-то случится, то адвокаты изготовителя справедливо укажут на этот пункт, написанный для «прокурора», и иск закончится ничем.

То же самое насчет совместимости с другими веществами, лекарствами и алкоголем. Вы собрались варить суп и налили в кастрюлю три литра воды из кулера. Но затем одумались и добавили еще чайную ложку из-под крана. Вопрос: изменится ли конечное блюдо? Видимо, никоим образом.

Аналоги и дженерики

Само же руководство «Никомеда» в интервью журналу «Коммерсант» (см. выше) заявляет, что аналоги есть, потому что «Актовегин» популярен. Господин Йостен Дэвидсен имеет в виду «Мексидол». Но «гусь свинье не товарищ»: действующее вещество «Мексидола» хотя бы известно, и его можно отследить в организме, включая и расчет побочных эффектов.

Сама же компания «Такеда», или бывший «Никомед», выпускает «Цераксон», который позиционируется при инсультах. В нашей стране производится «Актовегин», и таблетки, и ампулы, разными подразделениями «Такеда». Никто не хочет связываться, видимо, с животноводством, а все отечественные производители дженериков предпочитают заниматься фасовкой импортных субстанций, которые спокойно лежат на складе и не приносят столько хлопот.

Средняя стоимость препарата (по данным на лето 2017 года) – около 550 руб. за упаковку в 25 мл. Именно такова цена одного дня лечения «Актовегином» при инсульте. Что касается средней стоимости упаковки из 50 таблеток прессованной сухой телячьей сыворотки, лишенной белков, – около 1450 рублей. Суммарная масса всех таблеток – 5 граммов. Согласитесь, если бы свежая телятина продавалась по той же цене, то один килограмм ее вы приобрели бы за 290 тысяч рублей. Все-таки, наверное, это довольно высокая цена для сыворотки крови крупного рогатого скота, ведь в нее не вводили ничего дорогостоящего, а только убирали.

Вместо заключения

Важно сказать, что если препарат применяется в качестве геля или мази, то он действительно оказывает репаративный эффект и ускоряет заживление ран, поскольку содержит необходимые вещества, хотя все их назвать и выявить так же трудно, как и в случае с мумие.

Отзывы об «Актовегине» самые разные, но почти все они крепко связаны с эффектом плацебо. Ведь если человек ожидает улучшения и готов заплатить за него, то он ищет его. И в том случае, если вместо «щепок священного дерева от снятия порчи» больной получит обычную березовую стружку, то эффект может быть потрясающим, особенно если речь идет о психологических проблемах. Самое главное – препарат, видимо, все же безвреден. По крайней мере, на настоящий момент пока не открыты пироны, свободные обрывки нуклеиновых кислот или иные неклеточные формы жизни, которые могут «заразить» через препарат. Но все же, если вам назначает врач это лекарство, спросите, каков период его полувыведения из организма. И этот невинный вопрос сразу обнаружит всю несостоятельность образа панацеи, часто возводимого вокруг «Актовегина» и подобных препаратов.

Автор: Погребной Станислав Леонидович, невролог