Туберкулезный менингит: кто в группе риска?

Оболочки головного мозга могут инфицироваться гематогенным путем (с током крови), цереброспинальную жидкость (ликвор) и лимфатическую систему, что может приводить к развитию менингита. Обычно, когда говорят о нем, имеют в виду поражение мягкой оболочки, но воспаление может происходить и в паутинной, и твердой. Заболевание имеет характер:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый;
• протозойный.

К первой группе относится туберкулезный менингит, причиной которого становятся некоторые представители рода Micobacterium (их также называют палочками Коха). Как правило, он носит вторичный характер, то есть передается через кровь, ликвор и лимфу от пораженного органа, и возникает как специфическое осложнение у больного туберкулезом при распространении инфекции. Обычно обсеменение оболочек происходит у основания головного мозга, часто переходит на сосудистые сплетения желудочков. Течение болезни может осложняться гидроцефалией, энцефалитом, инсультом, сепсисом. Вовремя оказанное лечение противотуберкулезными препаратами обусловливает относительно благоприятный прогноз болезни.

Чаще всего туберкулезный менингит поражает в детском и пожилом возрасте, людей с подавленным иммунитетом (вследствие беременности, ВИЧ-носительства, лучевой болезни, хронического алкоголизма или наркомании, приема препаратов против аутоиммунных заболеваний и т. п.).

Развитие туберкулеза и, как следствие, менингита грозит тем, кто находится в тесном контакте с носителем Micobacterium, так как болезнь передается воздушно-капельным путем.

Течение туберкулезного менингита

На мягкой мозговой оболочке происходят высыпания туберкулезных бугорков, при серозной форме в субахарноидальном пространстве появляется серозный экссудат, которым пропитывается мягкая оболочка. Воспаление, образованное на основании головного мозга, в зоне зрительного перекреста, переходит в гипоталамическую область, средний мозг и желудочки. Иногда возможно распространение высыпаний до сильвиевых ямок и на внешнюю поверхность больших полушарий по ходу сосудов (обычно в бассейне средней мозговой артерии). Последние при этом могут некротизироваться.

Лечение способно уменьшить высыпание и устранить экссудат. Поздно начатая терапия приводит к гнойному развитию инфекции, которая распространяется на оболочки спинного мозга, его корешки и сосуды.

Проявления болезни

Симптомы туберкулезного менингита нарастают постепенно, начинаясь со слабости, апатии, потери аппетита и появлении периодических головных болей. Возможно небольшое повышение температуры. Ребенок, пораженный заболеванием, также может становиться плаксивыми, раздражительным, плохо спать. Далее могут присоединиться тошнота и рвота, задержка выделения мочи и стула.

Такое состояние длится 1–2 недели, после чего наступает значительное ухудшение:

• повышение температуры до 38–39°C и выше;
• нарастание сонливости;
• усиление головной боли;
• гиперчувствительность к звукам и свету;
• запор при ладьевидном животе (втянутом из-за спазма мышц);
• аритмия, замедление пульса;
• повышение пото- и слюноотделения;
• угнетение сознания (но при таком типе менингита это происходит не всегда);
• если больной – ребенок, могут возникать судороги.

Если на этом этапе не начато лечение, болезнь заканчивается смертельным исходом.

Наличие хотя бы трех признаков из этого списка должно обязательно стать поводом обратиться к врачу или вызова его на дом. Подозрение на туберкулезный менингит при их проявлении, если в доме проживает носитель палочки Коха, появляется в первую очередь.

Врачом обнаруживаются специфические для менингита неврологические (менингеальные) симптомы:

• человек не может склонить голову к груди (ригидность затылочных мышц)
• при согнутом положении тазобедренного и коленного сустава, больной не может распрямить ногу;
• для пациента характерна поза с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой (как на фото внизу).

Разновидности заболевания

Тяжесть течения заболевания и его симптомы могут отличаться, в зависимости от вида.

1. Базилярный (базальный) менингит встречается наиболее часто (примерно в 60% случаев), локализуется у основания черепа и может поражать черепные нервы: глазодвигательный, блоковый, отводящий и лицевой, что ведет к появлению глазодвигательных расстройств и параличу лицевого нерва, который нередко остается после излечения от менингита. У больного также развивается умеренно выраженная гидроцефалия.

При поражении III, IV и VI пар нервов, отвечающих за иннервацию глаза, появляются: косоглазие с расхождением или схождением, двоение в глазах (диплопия), опущение верхнего века (птоз), ограничение отведения глаз кнаружи и вниз. Симптомы паралича лицевого нерва предполагают ослабление мышц на одной стороне лица, неполное закрытие глаза на пораженной половине.

1. Прогноз при серозном менингите считается самым благоприятным из перечисляемых видов. Характеризуется скоплением у основания головного мозга жидкости с клетками серозных оболочек. Менингеальные признаки в некоторых случаях могут проявляться не остро, заболевание не затяжное, отстроченные последствия могут отсутствовать. Однако так случается не всегда: во время развития болезни могут происходить кровоизлияния, развиваться гидроцефалия.
2. Менингоэнцефалит из всех трех подтипов протекает тяжелее всего, так как к менингиту присоединяется воспаление вещества головного мозга. Течение болезни сопровождается высокой температурой, выраженной гидроцефалией, угнетенным сознанием вплоть до комы, повышенным артериальным давлением. Часто случаются инсульты. Более чем в половине случаев происходит летальный исход, а у выживших наблюдаются тяжелые последствия: параличи и парезы (частичные параличи), двигательные расстройства, деменция, гидроцефалия, эпилепсия.

Диагностика болезни

При подозрении на туберкулезный менингит обязательно осуществляется люмбальная пункция, цель которой – исследовать ликвор, чтобы определить характер возбудителя или по косвенным признакам провести дифференциальную диагностику. При этом заболевании он имеет следующие показатели:

• вытекает струей под высоким давлением;
• прозрачный, может быть опалесцирующим, в тяжелых случаях – желтоватым;
• имеет повышенный уровень белка, сниженное содержание глюкозы и хлоридов, преобладание лимфоцитов.
• важно, что именно при туберкулезном менингите резко снижен уровень сахара в ликворе, а через 12 часов в пробирке с цереброспинальной жидкостью на поверхности появляется нежная фибринозная пленка, из которой можно выделить микобактерии туберкулеза.

Забор спинномозговой жидкости при менингите обладает также терапевтическим воздействием, когда у больного присутствует отек головного мозга и гидроцефалия.

Также ликвор является основой для проведения посева на микобактерии туберкулеза и обнаружении их методом ПЦР. По результатам первого способа их появление регистрируют в 15% случаев, второго – 25%. Иммуноферментный анализ может выявить антитела к бактериям (для его проведения также используется ликвор).

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной (КТ) показано для исключения субарахноидального кровоизлияния, опухолей и абсцесса головного мозга. Кроме того, это необходимо по ходу течения болезни и во время лечения – для подтверждения гидроцефалии, мозговых сосудистых поражений и кровоизлияний, оценке их течения.

Исследуются также легкие и другие органы с помощью рентгена для обнаружения очагов туберкулеза, так как менингит этой формы протекает самостоятельно очень редко.

Ликвор, в то время как проходит лечение, берется на анализ несколько раз – для определения эффективности терапевтических воздействий.

Терапия

При подозрении на туберкулезный менингит пациента сразу изолируют во фтизиатрический стационар, и обычно – в палату интенсивной терапии/ реанимации. Лечение строится с учетом воздействия на микобактерии, вызвавшие заболевание, и снятие тяжелой симптоматики.

Больному показано введение таких специфических противотуберкулезных препаратов, как изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, фтивазид. Врач выбирает подходящую схему, в зависимости от тяжести течения туберкулезного менингита, с контролем состояния печени и преддверно-улиткового (слухового) нерва, на которые эти лекарственные средства имеют токсическое воздействие.

В первые дни нахождения в стационаре показано симптоматическое лечение, которое направлено на снятие отека мозга и ускоренное выведение токсинов с помощью метода форсированного диуреза, введения кортикостероидов. В тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

После снятия острого состояния лечение в стационаре продолжается еще полгода. Прием противотуберкулезных препаратов продолжается до года – полутора. Показано санаторно-курортное лечение в специализированных учреждениях. Течение туберкулеза в других органах должно обязательно контролироваться, так как менингит способен рецидивировать.

Возможны последствия туберкулезного менингита:

• эпилепсия;
• двигательные и глазодвигательные расстройства;
• параличи;
• гидроцефалия;
• спаечные процессы головного мозга;
• ослабление памяти и внимания;
• деменция (слабоумие);
• нейроэндокринные нарушения;
• снижение зрения и слуха, глухота;
• головные боли, головокружения;
• сниженное настроение, депрессия;
• слабость, апатия;
• раздражительность, агрессивность;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• инфаркт головного мозга (инсульт).

Отсутствие лечения до открытия противотуберкулезных препаратов приводило к смерти, которая наступала примерно через месяц после начала болезни. В настоящее время выживаемость составляет 90–95%.

Туберкулезный менингит является специфическим воспалением мозговых оболочек. В зависимости от вида поражения, тяжести течения и стадии болезни могут наблюдаться различные признаки. Как при любом другом типе менингита, всегда присутствует сильная головная боль и менингеальные симптомы. Основу диагностики составляет анализ ликвора, по характеристикам которого и присутствию в нем микобактерий определяют наличие туберкулезного менингита.

Читайте также

Рекомендуем