Определение кататонического синдрома, симптоматика и лечение

Что общего между шизофренией, брюшным тифом, тепловым ударом, приемом противосудорожных препаратов и кислородным голоданием? Это состояние кататонии, которое может развиться при всех этих заболеваниях и нарушениях в работе организма. Если полистать страницы старых учебников психиатрии, выпущенных в первой половине XX века, то, пожалуй, единственным упоминанием признаков кататонии была кататоническая шизофрения. Можно было узнать, что кататонические расстройства – это приступ двигательных нарушений с выраженным психическим компонентом. Зловещие фотографии и подробные описания к ним ясно показывали, что с человеком явно что-то не в порядке.

Но выходило, иными словами, если у человека тик, или гиперкинез по типу хореи, и он обращает на себя всеобщее внимание, то это просто приступ бессознательной двигательной активности, и пациент считается неврологическим. А в том случае, если на фоне двигательных расстройств бессознательного характера проявляются симптомы психиатрического заболевания, то мы имеем дело с проявлениями кататонического синдрома. По фото, без данных клиники и анамнеза было неясно, что это: признак душевной болезни или неврологическая патология.

Выходило так, что набор одних и тех же признаков именовался в психиатрии одними терминами, а в неврологии – другими. Как обстоит дело с кататонией в современной медицине? Прежде всего, нужно разобраться, что это такое.

Определение проблемы

Что такое кататония? Современное определение кататонии гласит, что это синдром двигательной бессознательной расторможенности, или двигательного дефицита, который развивается при «срыве» контролирующих нисходящих и восходящих влияний коры. Можно считать, что кататония – это двигательная реакция на аффективное расстройство.

История действительно показала, что сама шизофрения обращает на себя внимание. Пациенты с этим заболеванием действительно все время находятся под контролем, что облегчает распознавание сочетанных симптомов. По каким причинам развивается этот синдром?

Причины развития

Кататонический синдром развивается при следующих документально зафиксированных причинах:

• психические расстройства (шизофрения, истерия, биполярное расстройство);

• на уровне психопатологическом, не «дотягивающем» до психотического уровня, есть клинические наблюдения, свидетельствующие о влиянии депрессии на появление кататонического возбуждения, или, наоборот, снижения двигательной активности;

• неврологические расстройства (гиперкинезы, состояния с повышенной мышечной ригидностью, эпилепсия, инсульты в подкорковых областях);

• острые отравления и привычные интоксикации, например, алкоголизм;

• различные соматические заболевания, которые характеризуются выраженным нарушением основного обмена, приводящие к эндотоксикозам, например, эндокринопатии, желтуха;

• воздействие физических факторов (гипоксия, в том числе горная болезнь, солнечный удар);

• инфекции, протекающие с выраженной интоксикацией (дифтерия, брюшной тиф) или поражающие головной мозг (клещевой энцефалит).

Особенно по многим причинам может развиться кататонический синдром у детей, поскольку ребенок имеет незрелые элементы взаимодействия экстрапирамидной нервной системы с вышележащими контролирующими центрами.

Патогенез

Патогенез кататонии сложен, и однозначного ответа до сих пор нет. К числу наиболее вероятных причин относят недостаток гамма-аминомасляной кислоты в подкорковых структурах, возможной блокадой дофамина. Также важным звеном патогенеза является недавно открытое нарушение метаболизма в таламических ядрах и лобных долях.

В конструировании схемы патогенеза иногда приходится идти «вслепую». Наиболее продуктивны исследования длительно болеющих пациентов, поскольку короткие эпизоды токсической, например, кататонии могут исчезать так быстро, что непонятна сама их причина возникновения, не то, что механизм развития.

Какие же разновидности бывают у кататонии? Современная наука выделяет несколько подобных состояний.

Формы болезни и соответствующая клиническая картина

Лучше рассматривать органическое кататоническое состояние, сразу описывая его симптомы.

Прежде всего, важной особенностью любой кататонической формы является ее сложный, и даже противоречивый характер явлений. Все без исключения патологические движения лишены всякого смысла, лишены связи с переживаниями, и могут показаться очень нелепыми, из раздела «нарочно не придумаешь».

Некоторые ошибочно считают, что симптомы кататонии протекают обязательно на фоне помраченного сознания. Но это не так. Существует две формы болезни, в зависимости от отношения к сознанию:

• люцидная кататония. «Люцидная» – означает «ясная, прозрачная». При этой форме больной находится соответственно в полном сознании, все понимает и все чувствует;

• онейроидная кататония. При этой форме сознание помрачено, более всего приближается к онейроиду (один из типов расстройств сознания).

Может показаться, что первый вариант течения болезни более благоприятен. Это, увы, не так. Если онейроидная форма представляет собой классический острый психоз, развивающийся по всем правилам, с помрачением сознания и проявлением последующей амнезии, то люцидная форма – это признак непрерывно протекающей кататонической шизофрении, которая характеризуется злокачественным течением и полным распадом личности.

О ступоре и возбуждении

Раньше считалось, что у болезни наблюдается две четко выраженные формы: кататонический ступор и соответствующее возбуждение. Но на практике двигательная симптоматика не только при такой болезни, как кататоническая шизофрения, но и при других расстройствах настолько переплетена между заторможенностью и импульсивными психомоторными действиями, что можно говорить о едином, «текучем» органическом кататоническом состоянии. Оно может состоять из гипокинезов, гиперкинезов и паракинезов.

Такой переход кататонии из одного вида в другой называется синдромокинезом или «движением» признаков кататонии. Синдромокинез невозможно симулировать, он является достоверным диагностическим признаком кататонического расстройства.

Гипокинезы

К гипокинезам относят и кататонический ступор, который характеризуется застыванием в неудобной и вычурной позе. Пациенты принимают «позу эмбриона», у них возникает «симптом воздушной подушки», при котором голова может вследствие мышечной ригидности часами висеть без опоры, если пациент лежит на спине. Довольно часто больные накрывают голову «капюшоном». При полном ступоре лицо амимично, возникает феномен мутизма.

В том случае, если ступор неполный, больные кое-как ходят по отделению, но часто застывают в чрезвычайно интересных и вычурных позах. Однако эти крайне неудобные позы никак не утомляют больных, поскольку их мышцы резко напряжены. Можно своими руками придать больному любую вычурную позу, и они ее повторят. Именно на этом основан синдром каталепсии, которую называют восковой гибкостью.

Сознание также участвует в актах гипокинеза, чаще всего проявляясь в негативизме. Он может быть пассивным, когда больной, например, просто отказывается от пищи, или активным, когда совершаются прямо противоположные действия. Вариантом негативизма является игнорирование вопросов, заданных громко, но поддержка диалога, если вопросы задаются шепотом.

Гиперкинезы

При этом виде расстройств возникают совершенно хаотичные и непредугадываемые движения, однако могут возникнуть моторные и речевые стереотипии (например, завывание или раскачивание). Больные совершают внезапные импульсивные и бессмысленные поступки (например, могут совершенно неожиданно и сильно ударить санитара), либо пытаться выброситься из окна. Кататонические гиперкинетические симптомы могут быть опасны для окружающих, но они никак не связаны с личным отношением больного к объекту агрессии. Эти действия носят случайный характер.

Что такое паракинезии?

При возникновении этих феноменов у больных есть «нечто среднее» между обездвиживанием и гиперкинезами, а именно вычурность и неестественность совершения двигательных актов, которые все-таки совершаются. Обращает на себя внимание странная и вычурная манера при совершении движений: от походки «гуттаперчевого человека» до движения «жесткой куклы». На лице могут одновременно существовать улыбка и гневно нахмуренные брови, удивление в глазах и приподнятые брови сочетаются с гримасой отвращения.

Лечение

Все кататонические формы представляют собой проблемы в лечении, поскольку являются генерализованными, возникают внезапно, и часто требуется экстренное купирование мышечных расстройств. За этими больными нужен тщательно организованный уход. Иногда у них образуются пролежни, поскольку все попытки их посадить оканчиваются безрезультатно. В некоторых случаях их поведение настолько изменяется, а заторможенность настолько велика, что пациенты ходят в туалет, не вставая с постели. В некоторых случаях кататонический ступор представляет собой полную зависимость больных от окружающих.

Так, они никак не реагируют на боль и холод, не реагируют на опасность. Их жизнь полностью зависит от окружающих. Довольно тяжелым проявлением кататонической формы шизофрении является полный отказ от пищи. Раньше их переводили на жидкую диету, и дело доходило до назогастрального зонда, но теперь существуют мощные препараты для оказания неотложной помощи, которые позволяют преодолеть отказ от пищи.

Лекарственная терапия

Почему-то считается, что кататоническое состояние, особенно ступор, является «апофеозом» душевного расстройства, а электрический или инсулиновый шок – «венцом» лечения. Это не совсем так. Лечение кататонии проводят следующими группами препаратов:

• бензодиазепинами;
• нормотимическими препаратами;
• солями лития;
• снотворными (золпидемом);
• антагонистами NMDA- рецепторов («Акатинол», «Мемантин», «Амантадин»).

Кататонические симптомы не следует лечить нейролептиками, а также использовать антипсихотические препараты, поскольку можно в качестве осложнения получить злокачественный нейролептический синдром, который приводит к высокой летальности. Тем не менее, при его развитии следует снижать мышечный тонус, используя миорелаксанты.

Что касается электросудорожной терапии, то она показана в основном, как средство профилактики злокачественного течения у пациентов с выраженными расстройствами и склонностью к люцидной кататонии. Но эта методика имеет серьезные противопоказания и последствия, к которым относится, например, потеря памяти и отдаленные когнитивные нарушения.

В заключение хочется сказать, что кататонические расстройства редко может заметить врач-инфекционист или терапевт. Конечно, наиболее часто их видят опытные психиатры, которые работают в «настоящей» психиатрии, в отделениях для «хроников». Тем не менее, отдельные формы могут встречаться практически в любой области медицины. Поэтому врачам нужно помнить, что истинная кататония – это прямое воплощение первого закона диалектики, в котором говорится о единстве и борьбе противоположностей. Видя то, как одновременно в пациентах сочетается психомоторное возбуждение и неподвижность, полная покорность и восковая гибкость с крайним и злобным негативизмом, можно только догадываться, сколько еще непонятого остается в головном мозге человека и в механизмах воздействия на его отдельные структуры.

Читайте также

Рекомендуем

Анатомия экстрапирамидной системы