О коме и коматозных состояниях в неврологии

Как-то так получается, что неврология объединяет все комы тем простым фактом, что при коме любой этиологии неизбежно угнетается сознание. Поэтому, независимо от того, является ли данная кома метаболической (например, возникшей вследствие накопления в крови избыточного количества глюкозы), или деструктивной (например, при геморрагическом инсульте), неврологический осмотр при коме является обязательным. И провести его нужно хотя бы для того, чтобы оценить уровень угнетения сознания.

Причины

Сознание является совершенно обыденным фактом для каждого человека. Кто-то сказал, что если бы мы, просыпаясь утром, не помнили каждый предыдущий день, считали бы, что мы живем всего лишь один день. Невозможно было в таких условиях выстроить цивилизацию, семью и, наверное, даже выжить. Но если мы попробуем определить что такое сознание на языке науки, то выйдет, что это вовсе не просто.

Прежде всего, с помощью сознания (не путать с разумом, который неотделим от сознания) оно познает само себя, и является рефлексией окружающего мира, которое может проецироваться на само себя. Неврологи и физиологи добавляют, что сознание – это одна из высших форм нервной деятельности, неразрывно связанная с речью, или второй сигнальной системой, поэтому при коме любой этиологии возникает угнетение речи. Вне зависимости от причины, к коме, или выраженной степени угнетения сознания, могут привести следующие механизмы:

• разлитое (общее или диффузное) поражение коры головного мозга при сохранении подкорковой активности и активности рефлексов ствола. Часто это возникает при терминальной стадии деменции, хронической гипоксии мозга. Иными словами, это состояние предшествует клинической смерти;
• при остром нарушении мозгового кровообращения, травмах и опухолях может возникнуть повреждение ствола мозга, которое заключается в его сдавлении, или компрессии. Мы знаем, что в структурах моста и ствола расположена ретикулярная формация, которая принимает участие в активизации мозговых структур;
• сочетание перечисленных выше типов (чаще возникает при различных метаболических энцефалопатиях и остром отравлении). Примером может быть гибель нескольких десятков жертв «иркутского боярышника».

После того, как коматозное состояние обнаружено, нужно оценить степень его выраженности. Ведь сознание не является «рубильником», который находится всего лишь в двух положениях (есть или нет). Как можно это сделать точно?

Как оценить уровень комы и иных нарушений сознания?

В мире неврологов и нейрофизиологов, реаниматологов долгое время кипели страсти. Всем хотелось иметь количественную оценку степени угнетения сознания, которая была бы очень простой, позволила «на пальцах» у постели больного, или в иных условиях провести быструю экспресс-диагностику, при этом, не мешая оказывать медицинскую помощь.

Раньше использовались расплывчатые термины, которые были недостаточно точны. Такие понятия, как сомноленция, обнубиляция, сопор, оглушение трактовались весьма произвольно. Никто не мог сказать, например, при наличии сотрясения головного мозга, сомноленция у пациента или оглушение, тем более, что различные авторитетные школы неврологов и нейрохирургов имели собственное мнение.

Появление шкалы ком Глазго позволило быстро устранить разногласия, и эта шкала завоевала прочное главенство во всем мире.

Шкала ком Глазго (ШКГ)

Шкала ком Глазго стала использоваться с 1974 года, но уже быстро завоевала всемирное признание. Она позволяет оценить уровень (глубину) расстройства сознания по открыванию глаз, наличию речи, и движениям человека. Каждый из симптомов имеет от 1 до 5 баллов, поэтому человек, набравший 15 баллов, комы никакой не имеет. Это значит, что он открывает глаза самостоятельно, беседует с нами ориентированным и осмысленным ответом, и может выполнять обращенные команды (высунуть язык, сжать кулаки и так далее).

Естественно, глубокая кома – это 3 балла, то есть отсутствие открывания глаз даже в ответ на болевой стимул, полное отсутствие звуков и речи, и отсутствие любых видов движений даже на боль.

Конечно, даже с такой удобной шкалой все не так просто. Например, если мы подозреваем у пациента инсульт, то не стоит ждать моторного ответа от парализованных конечностей, так же, как и внятной речи при наличии моторной афазии. Поэтому ШКГ должна использоваться с некоторой адаптацией для каждого контингента пациентов.

Как оценить результаты?

Несмотря на такую простую интерпретацию, накоплен гигантский фактический материал, который можно смело использовать при прогнозе. Так, при уровне 3-4 балла, около 85% пациентов спустя 3 суток или погибают, или уходят в вегетативный статус, а при уровне ШКГ 11 и более этот показатель составляет 10%. Например, это пациент, который открывает глаза на обращенную речь (3), дает осмысленный ответ (5), и отдергивает конечность на боль (4). В сумме он набирает 12 баллов, но если при этом он в ответ на боль не отдергивает конечность, а только выполняет ее тоническое сгибание, то это дает 3 балла, и является грозным признаком декортикации, или функциональной гибели коры больших полушарий. Таким образом, 11 баллов – это гораздо хуже, чем 12.

Об уровнях угнетения сознания

Заметьте, что мы достаточно уверенно даем прогноз, используя мощный инструмент – шкалу ком Глазго – даже не зная причин и других симптомов комы. Но все-таки существует несколько разновидностей ком, которые можно классифицировать по уровню угнетения сознания. Наиболее приемлемой, с клинической точки зрения, является классификация Г. А. Акимова. Выделяют следующие уровни коматозных состояний:

• подкорковая, неглубокая кома (1 степени). Сознание и активные движения, речь отсутствует. На этом фоне «растормаживается» подкорковая активность, например, сосательные, жевательные движения, беспорядочное глотание. Усиливается активность спинальных рефлексов, вегетативных и стволовых ответов. Все сводится к оживлению глубоких и угнетению поверхностных (кожных) рефлексов, выявляются патологические стопные знаки;
• кома 2 степени, или децеребрационная. Появляются более глубокие симптомы угнетения сознания. Возникают тонические распространенные «судороги», или вздрагивания. Сужаются зрачки, и угнетается их реакция на свет, могут появляться экстрапирамидные гиперкинезы хореоатетоидного типа. Возникают мышечные тики и миоклонии. На этом фоне отчетливо видны экстрапирамидные нарушения (периодический гипергидроз, лабильность давления, гипертермия), вплоть до «вегетативной бури»;
• кома 3, или стволовая. Появляются симптомы, которые свидетельствуют о значительном угнетении функции ствола (моста, продолговатого или даже спинного мозга). Развивается патологический тип дыхания (биотическое, Чейн-Стокса). При этой коме отсутствуют как надбровный, так и роговичный рефлекс, нет реакции зрачков на свет, они очень широкие;
• терминальная кома 4, которая переходит в смерть мозга. Самостоятельного дыхания нет, все мышцы атоничны, полностью отсутствуют рефлексы. На ЭЭГ отмечается «молчание мозга». Существует кровоснабжение вегетативных ганглиев, и за этот счет происходит работа сердца. Давление поддерживается только введением норадреналина.

По многочисленным свидетельствам, в том случае, если нахождение даже в коме 3 происходит не дольше 30 минут, то есть все шансы на полное восстановление. Но даже в случае длительной и тяжелой комы не стоит делать предварительных выводов, поскольку диагноз смерти мозга юридически очень важен и, зачастую, сложен. Ведь происходит отключение дышащего человека с бьющимся сердцем от источника жизнеобеспечения.

Ведь нужно учитывать не только комы, но и псевдокоматозные состояния, например, синдром «запертого человека», различные варианты акинетического мутизма и даже тяжелую абулию. Но об этих исключительно интересных диагнозах, а также о критериях смерти мозга мы расскажем в следующий раз.

Как происходит выход из комы

Выход пациента из комы – это не что иное, как «замедленное кино», включенное «задом наперед». Конечно, бывает травматическая кома, которая возникает сразу после удара по голове, или при внутричерепном или субарахноидальном кровоизлиянии. Но выход из комы всегда является прохождением следующих основных стадий, которые могут задерживаться на разное время, сменять друг друга, и существовать совместно (вот почему была принята ШКГ).

К таким состояниям (по порядку) относятся сопор, оглушение и сомноленция. После выхода из сомноленции пациент полностью приходит в сознание.

Конечно, бывает, что исходом комы является вегетативный статус. Об этом удивительном феномене, свойственном человеку, при котором во время бодрствования пациент лишен контакта с внешним миром, не осознает себя, окружающих, лишен боли и переживаний, мы расскажем в следующий раз.

А теперь посмотрим, как возвращаются к жизни коматозные пациенты.

Вначале кома разрешается в сопор. Сопор – это первое «возвращение в реальный мир из глубин небытия». Пациент начинает правильно реагировать на раздражители. Так, после настойчивой, неоднократной просьбы, громким голосом (сильный раздражитель), пациент показывает язык и открывает глаза.

При этом на ЭЭГ появляется нормализация дельта-ритма, но пациент ничего не может больше сделать. Самые простые команды – вот удел сопора.

Затем возникает оглушение, при котором кора работает, только анализируя и воспроизводя самые простые стимулы и ответы. Обычно пациенты лежат неподвижно, память у них снижена, и этот уровень расстройства сознания может соответствовать делирию, онейроиду или аменции. В некоторых случаях, пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих (белая горячка), быть буйными, и полностью амнезировать происходящее.

Далее наступает сомноленция (по мере восстановления коры она все более подавляет подкорковую спонтанную активность). Для сомноленции очень характерна быстрая истощаемость пациента. Они все делают правильно, отвечают на вопросы, и в течение 3-5 минут производят совершенно нормальное впечатление. Но затем они быстро истощаются и устают, и буквально «засыпают» на глазах.

Сомноленция требует восстановительного лечения, которое приведет к общеукрепляющему эффекту. Нередко после коротких ком не возникает никакой органической симптоматики, и пациенты возвращаются к нормальному образу жизни, и полностью восстанавливаются на работе. Иногда у них остается легкий церебрастенический синдром, который проявляется периодической головной болью, небольшим снижением памяти и внимания, бессонницей. При правильном лечении это состояние проходит.

В том случае, если у пациента возникала глубокая кома, то при выходе из нее может оставаться стойкий и грубый дефект интеллекта и личности. Неважно, что вызвало кому – инсульт или черепно-мозговая травма, гипотиреоз или менингоэнцефалит. Для катамнеза (то есть отдаленного прогноза) гораздо большее значение имеет длительность комы и ее уровень, а не причина.

Вместо заключения

Мы в данной статье рассмотрели «общую» тематику, и конкретно не говорили о признаках ком. Но знать их нужно каждому человеку, а не только неврологу или реаниматологу. Да, некоторые комы развиваются очень быстро, либо являются прямым следствием травмы. Но другие (например, диабетическая или гипергликемическая), может развиваться очень долго и постепенно, например, при обострении хронического заболевания, или прекращении лечения. В данном случае, элементарная внимательность к человеку, и к некоторым странностям в его поведении, может просто помочь спасти ему жизнь. И такая «медицинская грамотность» ни для ни кого не окажется лишней.

Читайте также