Классификация и диагностика делириозного помрачения сознания

Делирий представляет собой сводное понятие, объединяющее острые расстройства психических функций. Проявляются они спутанностью сознания, дезориентацией в месте, времени (иногда собственной личности), расстройствами когнитивных функций, восприятия и мышления.

В настоящее время нарушения сознания любой степени (протекающие с явлениями психомоторного возбуждения или, напротив, угнетения сознания) можно рассматривать как делириозные состояния. Это обусловлено тем, что моторное перевозбуждение с психотической продуктивной симптоматикой часто переходит в глубокое угнетение сознания с возможным развитием фатальных последствий для структур и функций головного мозга. Нарушения психических функций при этом представляют собой определенные стадии патологических изменений центральной нервной системы, ведущих к гибели мозга. Однако традиционно под делирием понимают острый психоз с продуктивными расстройствами сознания, исключая оглушение, сопор и кому. Поэтому четко сформулировать понятие «делирий» и определить, что это такое, достаточно сложно даже специалисту.

Эпидемиология

Общая заболеваемость делирием в общей популяции составляет 1-2%. Однако этот показатель резко возрастает в старшей возрастной группе. В связи с этим пожилой возраст рассматривается, как ведущий фактор риска возникновения делириозных расстройств. Особенно часто делирий у пожилых возникает после хирургических операций.

Расстройства сознания любой степени выраженности, особенно тяжелейшие посттравматические нарушения психических функций, являются крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Летальный исход у пациентов с делирием по данным литературных источников составляет от 20 до 75%. Кроме того, лица, перенесшие делириозный синдром, часто не способны вернуться к прежнему образу жизни. Риск развития грубого когнитивного снижения вплоть до деменции у них выше в несколько раз. Однако существуют и обратимые состояния, устранение причины которых может привести к полному восстановлению утраченных функций. К ним можно отнести истерические и потенциально курабельные соматогенные делирии.

Причины и патогенез

Делирии, точно также как и другие формы продуктивного нарушения сознания (онейроид и аменция), не выступает как самостоятельная нозологическая единица. Подобный диагноз является синдромальным. Он является частью общемозгового синдрома, который говорит об общем страдании и неблагополучии ЦНС. В качестве причин формирования делириозного безумия могут выступать как неотложные неврологические заболевания, так и тяжелая соматическая патология.

Наиболее часто делирием осложняются:

• тяжелые болезни внутренних органов;
• острая хирургическая патология;
• инфекционные заболевания;
• послеоперационный период;
• черепно-мозговые травмы;
• церебральные новообразования;
• сосудистая патология головного мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния);
• интоксикации;
• неконтролируемый прием некоторых лекарственных средств (например, холинолитиков).

В основе патогенеза делириозных расстройств лежат диффузные дисметаболические процессы головного мозга в результате длительных и чрезмерно сильных внешних и/или внутренних воздействий. Запущенный механизм нейротрансмиттерного и нейромедиаторного дисбаланса, а также нарушенный метаболизм кислорода способны привести к грубой нейральной нестабильности, клинически проявляющиеся как гипопродуктивными, так и гиперпродуктивными изменениями уровня сознания.

Классификация

Делирии представляют собой неоднородную группу заболеваний. В связи с этим выделяют отдельные виды подобных расстройств.

В зависимости от качественного изменения сознания острый делирий может быть гипопродуктивный (проявляется угнетениями сознания) и гиперпродуктивным (с явлениями психомоторного возбуждения, аффективными нарушениями, галлюцинациями).

Делириозное состояние наблюдается в основном у больных пожилого возраста и может быть рассмотрено как проявление сенильного психоза. Однако они могут встречаться и среди лиц других возрастных групп. В связи с этим разграничивают делириозные нарушения детей, подростков, старческий делирий.

Причины формирования делирия ложатся в основу этиологической классификации. Согласно ей выделяют:

• токсический  делирий, включающий лекарственный, алкогольный, наркотический, инфекционно-токсический подвиды. Классическими примерами данной патологии являются холинолитический делирий, являющийся следствием передозировки холинолитиками и белая горячка, формирующаяся при длительном злоупотреблении спиртосодержащих продуктов;
• органический делирий, представляющий собой результат неврологического, или психического заболевания (нейроинфекций, черепно-мозговой травмы, шизофрении, инсульта, опухоли мозга);
• соматогенный делирий формируется при декомпенсации соматических болезней (например, инфекций, сахарного диабета, почечной недостаточности);
• травматический делирий, развивающийся в результате травматического поражения опорно-двигательного аппарата;
• послеоперационный делирий, проявляющийся после проведения хирургического вмешательства;
• истерический делирий, наблюдающийся в составе истерического невроза и имеющий функциональный обратимый характер.

Формы делириозного психоза могут быть тесно связаны между собой и порой их достаточно трудно разграничить. В этом случае имеет место смешанный генез психических нарушений. Например, инфекционный делирий (в частности делирий при пневмонии) можно рассмотреть как вариант токсического и соматогенного варианта. А помрачения сознания в результате травматических повреждений – как частное проявление постоперационного подвида.

Клиника

Диагностика делириозного помрачения сознания основана на анализе клинических проявлений патологии.

Критериями подтверждения делириозных расстройств являются:

• острое начало психических нарушений;
• изменчивость психических расстройств во времени, а также по структуре;
• расстройства внимания и памяти (вплоть до амнезии);
• нарушения мышления;
• расстройства восприятия с возможным появлением зрительных, слуховых, тактильных, обонятельных и вкусовых галлюцинаций;
• изменение уровня сознания.

Типично, когда делирий характеризуется всем перечисленным. Однако в клинике могут присутствовать только отдельные симптомы в различных вариациях. В некоторых случаях развернутой клинике предшествуют транзиторные эпизоды помрачения сознания. Такие состояния определяются как предделирий.

 Помочь в диагностике могут дополнительные признаки делириозных состояний. К ним относятся психомоторные расстройства, нарушения цикла "сон-бодрствование", расстройства эмоциональной регуляции.

Расстройство сознания в составе делириозных нарушений определяется как снижение осознанного восприятия окружающей обстановки и неспособность фокусировать, поддерживать или переключать внимание. Дополнительно присутствует дезориентация во времени и пространстве и нарушения речевых функций. Развитие изменений сознания носит острый характер. Время формирования развернутой клиники обычно исчисляется часами, реже несколькими сутками. Симптомы делирия имеют тенденцию к флюктуированию, т.е. способны меняться по степени выраженности на протяжении дня. Кроме того, для подтверждения делирия необходимы лабораторные или клинические доказательства наличия неврологического или соматического заболевания, интоксикаций или других состояний, способных привести к имеющимся нарушениям психических функций. С другой стороны, должна быть исключена связь между имеющейся клиникой и наличием деменции.

В зависимости от особенностей преобладающей симптоматики выделяют:

• профессиональный делирий. Клиника включает в себя нарушения ориентировки в реальном окружающем пространстве. Пациент считает, что находится на своем рабочем месте, выполняет имитацию профессиональных двигательных актов. Как правило, расстройство сопровождается моторным возбуждением;
• онейроид. У больного преобладают симптомы сложного галлициноза, проявляющегося в форме фантастических и мистико-религиозных образов и сцен. При этом теряется ориентировка в собственной личности;
• мусситирующий делирий, для которого характерно психомоторное возбуждение в пределах постели. Больные отряхиваются, скидывают с себя несуществующие предметы, обираются. Речевая функция сводится к невнятному бессмысленному бреду. В плане прогноза является неблагоприятной формой расстройства сознания.

Учитывая, что специфическая лабораторно-инструментальная диагностика делирия отсутствует, постановка диагноза часто основывается исключительно на анамнестических данных, предоставляемых родственниками пациента или собранная на основании данных медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни). Трудности подтверждения психических расстройств определяются также тем, что на стадиях предделириозных состояний поведение больного может грубо не страдать. Кроме того, делириозные расстройства могут маскироваться интеллектуальным снижением, некоторыми формами амнезий и длительно оставаться нераспознанными.

Диагностика

Делириозное помрачение сознания требует незамедлительного обследования и лечения. Несмотря на то, что основная диагностика основывается на анализе клинических проявлений, их присутствие не равнозначно постановке диагноза.

При наличии у больного делириозных расстройств необходимо осуществить поиск первопричин патологии. К ним могут относиться потенциально курабельные неврологические и соматические заболевания, интоксикации, нарушения электролитного баланса крови, дегидратация и так далее. С этой целью тщательно собирается анамнез заболевания, уточняются все предшествующие развитию нарушений психических функций события. Обязательным является выяснение фактов приема любых химических препаратов, включая лекарственные, алкоголя, а также фактов их внезапной отмены.

Обследование больных с делирием должно включать не только неврологический осмотр, но и консультации смежных специалистов.

К методам, позволяющим определить причины формирования делириозного синдрома, относят:

• общеклинические исследования мочи и крови;
• биохимический анализ крови с оценкой кислотно-основного состояния, электролитного баланса, показателей глюкозы, альбумина, гормонов, ферментов печени;
• анализ крови и мочи на токсические вещества;
• электрокардиографию;
• обзорную рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости;
• нейровизуализацию (компьютерную и магнитно-резонансную томографию).

Лечение

Делирии являются ургентными состояниями, требующими экстренной госпитализации больного и начала немедленного лечения. Качественной медикаментозной коррекции требуют не только тяжелые формы делирия, но и нарушения психических функций любой степени выраженности. Такая необходимость возникает в связи с потенциальной опасностью пациента для окружающих и самого себя. Часто изменчивый характер нарушений может проявляться быстро нарастающей агрессией и склонностью к насилию.

Спорным остается вопрос местонахождения пациентов с делириозными расстройствами в стационаре. Больные с угнетением сознания требуют пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Лица же с продуктивными формами делирия либо также пребывают в условиях ОРИТ, либо направляются в профильные отделения (с алкогольным делирием в наркологию, с постоперационным делирием – в хирургическое отделение и так далее). В последнем случае желательно подготовить пациенту специальную отдельную палату с шумоизоляцией и приглушенным светом. Пребывание больного с делирием в отделении предполагает наличие функциональной кровати с возможностью его фиксации. Возможно, потребуется помощь родственников, которые будут осуществлять дополнительный контроль. Заблаговременно лечащий врач объясняет ухаживающим лицам, что такое делирий и как необходимо вести себя с пациентом.

Тактика ведения пациента с делириозным расстройством обязательно должна включать лечение основного заболевания, приведшего к нарушениям сознания. При выраженном психомоторном возбуждении и других проявлениях продуктивного делирия используют нейролептики, чаще всего галаперидол. Кроме того, применяют препараты бензодиазепинового ряда. Эти психоактивные вещества обладают снотворным, седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. Учитывая, что в основе патогенеза лежат нарушения метаболизма в головном мозге, оправдана инфузионно-детоксикационная терапия, нормализующая водно-электролитное и кислотно-щелочное состояние, введение витаминов и нейропротекторов.

Проблема делириев в настоящее время стоит особо остро. В первую очередь это касается пожилых людей, а также лиц, употребляющих токсические вещества. Прогноз же внезапно развивающихся психических расстройств далеко не всегда благоприятен.

При постановке такого диагноза и составлении плана лечения пациентов с делирием у врача зачастую возникают трудности, в первую очередь касающиеся самого терминологического описания патологии. Подтвержденный факт наличия у больного острых глобальных расстройств сознания определяется как делириозный синдром. Однако в практической медицине существует расхождение понятий, и под делириозными расстройствами чаще всего понимают явления психомоторного возбуждения с нарушениями восприятия действительности. Подобные нюансы вызывают путаницу в определениях. В свою очередь это может привести к разногласиям в методах диагностики и лечения пациентов.

Несмотря на это, выявление нарушений сознания любого генеза требует незамедлительного обследования и лечения. Ведь первопричинами психических расстройств могут явиться курабельные патологические состояния. Своевременное комплексное обследование больного и адекватная терапия позволяют минимизировать риск неблагоприятных последствий делирия.

Читайте также

Рекомендуем

Что такое нарциссизм?

Менингиома головного мозга