Сущность агорафобии – проявление, терапия и творческий вымысел

Среди тревожных расстройств, описанных современной психиатрией, особое место занимает agoraphobia, или боязнь открытого пространства. Этому виду фобий отводится отдельная ниша в ряду заболеваний невротического характера.

Каковы причины, вызывающие заболевание? С одной стороны, клинические исследования показывают, что агорафобия имеет генетическую природу. То есть можно говорить о предрасположенности к данному расстройству у тех, чьи родители страдали фобиями. Как правило, эти люди сами отличаются психоастеническими чертами личности, им присущи застенчивость и боязливость, они впечатлительны и склонны застревать на негативных переживаниях. Все это – эндогенные (внутренние) причины.

С другой стороны, влияют внешние условия. Это: пребывание в зоне стресса и повышенной опасности; хроническая усталость; затяжное напряжение, не находящее разрядки; отсутствие смысла жизни и удовлетворенности выполняемой работой. Неблагоприятные условия могут быть постоянны (конфликты в семье, проживание в промышленной зоне мегаполиса, нелюбимая работа). Но они способны и проявиться внезапно (авария, война, смерть близкого человека). Такие причины являются экзогенными (внешними).

Эндогенные и экзогенные факторы в сочетании создают необходимые условия для развития боязни открытого пространства.

Можно сделать вывод о том, что природа агорафобии полиморфна, сложна, и что эта фобия угрожает не каждому человеку.

Связь с паническим расстройством

В различных модификациях DSM (диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, разработанного психиатрами США) агорафобия связывается с паническим расстройством. Причина в том, что изначально оба расстройства были связаны между собой клиницистами. Началось все с работ австрийского психиатра Зигмунда Фрейда, изучавшего и препарировавшего невроз на стыке XIX и XX веков. Выявив впервые паническое расстройство как отдельный подвид заболеваний невротического спектра, Фрейд определил его как «невроз тревоги». По наблюдению родоначальника психоанализа, у лиц, страдающих невротически обусловленной боязнью открытого пространства, почти всегда возникают приступы паники. Впоследствии агорафобия «привязывается» к тем местам, где панические атаки уже были.

Фрейд связал данное расстройство со страхом перед толпой и оглушающее огромным мегаполисом – условиями, влекущими неявную, но осязаемую опасность для индивида, маленького, беззащитного и парализованного страхом.

Боязнь открытого пространства была названа основной причиной паники в позапрошлом веке, но ортодоксальная западная психиатрия до настоящего времени связывала эти два расстройства, упуская из вида более сложную, трудно предсказуемую, ускользающую от исследователей природу паники. Но агорафобия может протекать тяжелее, чем большинство панических атак. В запущенных случаях, без поддержки и лечения агорафобия может привести пациента к инвалидности и почти полной беспомощности.

Агорафобия и паника – не синонимы, не две стороны одной медали и не сестры-близнецы. В трактовке МКБ-10 (международной классификации болезней) паническое расстройство не относится к группе расстройств тревожно-фобического спектра, а входит в раздел «Другие тревожные расстройства». Таким образом, паника и фобия разграничены. Боязнь открытого пространства занимает «почетное» место в разделе «Фобические тревожные расстройства».  

С агорафобией связывают такое расстройство, как демофобия (или охлофобия), или страх перед толпой. Тот же ужас охватывает больного, покинувшего свой дом, только он вызван не открытым пространством, а большим скоплением незнакомых людей. Кто эти люди, неважно. Пугает именно толпа, перед которой пациент чувствует себя абсолютно беззащитным. 

Проявления агорафобии

Пациенты, страдающие агорафобией, перестают выходить из дома и становятся заложниками места, к которому привязаны. Гештальтисты называют такое место «ойкосом», противопоставляя его большому миру – «полису».

Фрейд впервые точно описал симптоматику фобии, отметив приступообразный характер ее протекания¸ безотчетные вспышки страха, нарастающую тревогу, усиливающиеся тахикардию, потливость, тошноту, головокружение, дрожь в конечностях, звон в ушах и другие симптомы. Они настолько неприятны, что часто при первых проявлениях вызывают у пациентов мысли о предвестниках инсульта или инфаркта, или другого тяжелого заболевания. 

Сторонники популярной психологии советуют лицам, страдающим от агорафобии, не потворствовать болезни и не менять привычный график. Встречаются психологи-«романтики», сравнивающие эту болезнь с «черным рыцарем», с которым больному необходимо вступить в борьбу, желательно с поднятым забралом – и выйти победителем. Но жизнь пациента с агорафобией меняется, диктуя новые правила и привычки: теперь человек должен считаться со своим расстройством.

Одна пациентка точно сформулировала: «Я начала полноценно жить, когда поняла простую вещь: невротик никому ничего не должен!» Этот принцип, спорный с позиций тех, кто оценивает людей с точки зрения «полезности» для социума, в данном случае справедлив.

Медикаментозная терапия

Нейрофармакологические средства, или психотропные препараты, лечащие фобии, делятся на несколько классов.

Антидепрессанты

Психотропные средства с противодепрессивным и антифобическим эффектом. Применяются в течение длительного периода. Отменяются после излечения постепенно, по схеме. Поскольку антидепрессанты характеризуются накопительным эффектом, быстрой помощи от них ждать не приходится. Улучшения наступают не раньше, чем через две недели. К тому же вопрос о том, излечивается ли расстройство антидепрессантами, остается открытым. Например, при лечении панических атак они неоднократно показывали свою полную несостоятельность. Если агорафобия сочетается с приступами паники, возникающими на открытом пространстве или в зоне большого скопления людей, то уповать на антидепрессанты больному не стоит.

Часто назначаются:

• моклобемид – способствует накоплению и удержанию в мозговых тканях серотонина, норадреналина и дофамина, блокируя ряд разрушительных ферментов и купируя невротическую симптоматику;
• сертралин – увеличивает концентрацию серотонина и оказывает выраженное противофобическое и антитревожное действие;
• пароксетин – наиболее эффективен при агорафобии и панических атаках, снижает невротическую активность мозга и депрессивные проявления, отличается ярким антифобическим эффектом;
• кломипрамин – показал свою эффективность именно при агорафобии и сопутствующих ей расстройствах, стимулирует нарушенную передачу нервного импульса, восстанавливает деятельность нервной системы, купирует приступ страха или паническую атаку;
• финлепсин – устраняет панические и фобические симптомы, улучшает настроение.
• а также имипрамин, мелипрамин, циталопрам и другие антидепрессанты.

Анксиолитики или транквилизаторы

Cпособствуют снижению невротической активности мозга, торможению патологических процессов в мозговой коре и замедлению нервно-психических процессов. Действуют очень быстро, обладают седативным побочным эффектом. Находящийся под действием транквилизаторов человек временно становится недееспособным. Сонный, вялый, беспомощный, он может только дремать под присмотром близких. До полного завершения действия препарата ему не рекомендуется идти куда-либо и категорически возбраняется садиться за руль. Анксиолитики могут быстро снять тяжелый приступ, но их не рекомендуется принимать длительно. Для эффективного лечения фобии лучше выбрать, в сочетании с транквилизаторами, другие средства. И помнить, что транквилизаторы вызывают наиболее сильное, по сравнению с прочими психотропами, привыкание.

Если же анксиолитики все-таки применяют для лечения боязни открытого пространства, то чаще всего выбирают следующие лекарства:

• алпразолам – для достижения быстрого эффекта, при крайней необходимости, когда пациент сильно мучается и становится трудноуправляем – однако желательно применять разово;
• атаракс, более мягкий препарат – для снятия симптомов страха и тревоги, облегчения состояния пациента с агорафобией;
• клоназепам – для быстрого снижения как невротической, так и судорожной (при эпилепсии) активности, препарат с множеством побочных эффектов, у пациентов с агорафобией используемый только при тяжелых приступах страха.

Нормотимики

Оптимизируют настроение, эмоциональную сферу и общий тонус пациента, применяемые в комплексе с другими препаратами. Их рекомендуют принимать лицам, испытывающим физические и эмоциональные перегрузки, пережившим черепно-мозговые травмы, школьникам и студентам в периоды экзаменов. Эти препараты оказывают благотворное влияние на мозг. Но побеждать агорафобию они не помогают, поскольку не дают ярко выраженного эффекта. При длительном лечении нормотимики приносят пользу в сочетании с антидепрессантами и транквилизаторами.

Обычно назначаются:

• вальпроат натрия – снижает тяжесть приступов страха, но имеет ряд неприятных для здоровья побочных эффектов, кроме того, усиливает воздействие транквилизаторов и антидепрессантов, поэтому совместно с данным лекарством их следует применять в меньшей дозировке;
• фенибут – ноотропный препарат, улучшающий мозговую активность, снимающий сами симптомы агорафобии, такие, как головокружение и тремор, способствующий восстановлению нарушенного баланса в клетках мозга.

Бета-блокаторы

Препараты поддерживающей терапии. Их необходимо принимать долго, так как действовать они начинают только через 2-3 недели. Обычно даются в сочетании с препаратами других классов или при нетяжелых формах заболевания.

Чаще всего назначают:

• пропранолол или анаприлин – устраняет фобическую и паническую симптоматику;
• атенолол – используется при нарушении работы сердца, улучшает деятельность сердечной мышцы, укрепляет тонус, устраняет физиологические симптомы паники и агорафобии (учащенное сердцебиение).

Главное условие, которому необходимо следовать: нельзя принимать какие бы то ни было психотропные препараты самостоятельно, без рецепта врача. Самолечение всегда опасно, а в сфере психиатрии оно может нанести тяжелейший урон здоровью пациента. И избавиться от агорафобии путем самолечения ему не удастся.

Среди людей, страдающих боязнью открытого пространства и обратившихся за квалифицированной помощью, встречаются лица, критично относящиеся к психотропным средствам. В отдельных случаях подобные препараты тяжело переносятся пациентами. Для таких пациентов остается один (возможно, оптимальный) выход: обращение за психотерапевтической помощью.

Психотерапия

Современная психотерапия отличается богатым арсеналом средств, помогающих бороться с агорафобией и демофобией. Необходимо рассмотреть основные направления и методы, возникшие в их русле.

1. Психоаналитический метод.

В русле психоаналитического направления, называемого также глубинным и разработанного Зигмундом Фрейдом, существует представление о том, что для того, чтобы избавиться от проблемы, необходимо увидеть ее корни. Сеансы психоанализа и специфические приемы, диалоги лежащего на кушетке пациента с беспристрастным психотерапевтом позволяют отвлечься от сиюминутной тревоги и углубиться в далекое прошлое, и там, в раннем детстве, нащупать первопричины своей боязни открытого пространства. Аналитики полагают, что осознание первопричины – это уже полдела. Далее потребуется большая работа для того, чтобы изжить свой страх, побороть его и выйти из плена в социум, стать свободным.

2. Бихевиористические, или директивные методы.

Поведенческая и когнитивная психотерапия. Основатели – зоопсихологи и физиологи, лидеры – Д. Уотсон, Б. Скинер, Э. Торндайк. При всей жесткости подхода бихевиористов к лечению, следует отметить: в их строгой схеме «Стимул – реакция», в выстраивании отношений психотерапевта с пациентом как тренера со спортсменом есть большой смысл. Агорафобия превращает страх в привычку, ослабляет и дезориентирует человека. Пациенту требуется ведущий, лидер. Поведенческие методы позволяют перестроить схему своей жизни, заменив ее на «правильную». Методы когнитивные дают возможность пересмотреть свои когниции – единицы мышления, изменить установки и формулировки на другие – конструктивные, доровые. Есть также комбинированный, когнитивно-поведенческий подход. Сочетание директивной терапии с недирективной повышает эффективность психотерапевтического лечения и усиливает эффект.

3. Экзистенциально-гуманистические методы.

Гуманистическое направление психотерапии зародилось в середине ХХ века как ответ на «обездушенность» психоанализа, «механистичность» бихевиоризма. Его основатели, Д, Бьюдженталь. К. Родэерс, А. Маслоу, В. Франкл, Р. Мэй и другие ученые, в корне перевернули бытовавшее отношение к личности и ее месту в обществе. Психологи-гуманисты стремились помогать людям, находящимся в послевоенной депрессии, одиноким и «потерянным». Эти проблемы и приводят к тому, что личность боится выбираться в людные места, испытывает базовое недоверие к окружающему миру и беспричинный панический страх.

В экзистенциально-гуманистическом русле возникло великое множество направлений. Это экзистенциальный анализ, лого-терапия, гештальт, психодрама, клиент-центрированный подход (в экзистенциально-гуманистической трактовке обратившийся за помощью человек называется не пациентом, а клиентом).

Каждый симптом агорафобии должен быть проработан – более того, с ним можно поговорить, его можно увидеть, пощупать, нарисовать, спеть, станцевать! Подчеркиваются преимущества групповой психотерапии, в которой все члены группы играют важные роли и помогают друг другу, перед терапией индивидуальной.

Психотерапевту важно помнить о том, что необходимая помощь не должна носить навязчивый характер. Человеку, страдающему от агорафобии, нужно вернуть веру в себя, свободу и достоинство, а не вызвать новую зависимость, уже от психотерапевта.

Кстати, гуманистическое направление придерживается следующих постулатов:

• личность самостоятельно и сознательно обращается за помощью – ибо насильно освободить и осчастливить нельзя никого;
• клиент несет полную ответственность за происходящие с ним изменения;
• клиент и психотерапевт абсолютно равны друг другу (нет «субъект-объектной» расстановки, принятой как в психоаналитическом, так и в бихевиористическом подходе);
• личность изначально сильна, талантлива и свободна.

Творческий вымысел

Необычный характер агорафобии как тревожно-фобического расстройства, ее уникальная и зловещая клиническая картина привели к чрезмерной «романтизации» творческими личностями, деятелями искусства. Современному читателю и зрителю известно множество книг и фильмов, герои которых страдали агорафобией.

В одноименном американском фильме «Агорафобия» для перевозки пациентки с расстройством к новому месту жительства герою-невропатологу приходится усыплять ее психотропными препаратами. Героиня фильма «Имитатор» боится улицы, но раскрывает преступление и устанавливает убийцу, не покидая дома. Клэр, героиня фильма «Лучшее предложение», симулирует агорафобию, притворяясь богатой психически больной, никогда не выходящей за дверь своей комнаты. Болезнь развилась после гибели возлюбленного на ее глазах. Взаимоотношения с коллекционером картин Верджилом вызывают явные «улучшения». Девушка быстро начинает выходить из комнаты, затем покидать дом, общаться не только с Верджилом, но и его друзьями. Однако будь герой психиатром, то распознал бы симуляцию, и сюжетная линия не обернулась бы драмой. Так же и зрители (не психиатры) до самой развязки верят героине.

В мировой литературе ярким примером человека, страдающего тяжелой агорафобией, является Артур Рэдли – герой романа «Убить пересмешника», написанного американкой Харпер Ли. Артур много лет не выходил из своей комнаты, не появлялся на улице, и никто в городке его никогда не видел. Соседские дети, тоже не встречавшие этого тихого больного, живущего с родителями, фантазируют, придумывая его образ. Они зовут его Страшилой Рэдли и пытаются «приручить», оставляя для него подарки в дупле ближайшего дуба. Дети знают, что Страшила наблюдает за ними из-за занавески.

Далее творческий замысел автора вступает в противоборство с клинической практикой. По сюжету, Артур-Страшила сначала покидает свой дом для того, чтобы тоже оставить детям подарки в дупле – а потом с ножом в руке расправляется с негодяем, напавшим на детей поздним вечером. Достоверно ли все это с точки зрения психиатрии? Конечно, нет. Но читатель очарован человечностью, быстротой реагирования, даже героизмом – кого? Глубокого инвалида, психически больного, недееспособного человека.              

Все эти примеры подтверждают, что агорафобия романтизируется людьми, никогда с ней не сталкивавшимися в реальности и почерпнувшими представление о проблеме из кино и книг. Боязнь открытого пространства представляется чем-то загадочным, непонятным среднему человеку, никогда не страдавшему тревожными расстройствами иипаническими атаками, чувствующему себя полноправным хозяином своей жизни, свободному в своих перемещениях.

Так полнокровному здоровяку трудно понять истинные проблемы человека парализованного, – и инвалидная коляска в кино или в книге тоже становится своего рода «интересным» атрибутом.

Как сказать агорафобии «нет»?

Из всей информации, которую можно почерпнуть в специализированной медицинской литературе и на интернет-порталах, посвященных психическим расстройствам, можно сделать вывод, что агорафобия – это приговор. Но это не так. Агорафобию можно побороть!

Даже если нет сил на самостоятельную борьбу, и требуется помощь специалистов (пусть все же это будут психотерапевты с немедикаментозными средствами помощи), есть вещи, которые пациент с агорафобией должен сделать сам.

В первую очередь необходимо:

• избавляться от негативных установок: «я не справлюсь», «я ничтожество», «мой страх сильнее меня», «мир вокруг опасен» и других подобных;
• поменять образ жизни на здоровый: отказаться от вредных привычек, ввести в рацион сбалансированное питание, начать неукоснительно соблюдать режим сна и бодрствования, расстаться с нелюбимой работой, уехать из ненавистного места жительства, решительно порвать с людьми, которые морально «тянут на дно» – даже если это родители, спутник жизни или «лучшие друзья»;
• принять необходимость изменений, как бы болезненны и неудобны они были для самого себя или близких;
• сформулировать для себя кредо победителя: «я могу», «у меня получится» - и, наконец, самое важное: «я действительно боюсь, но я принимаю и уважаю себя вместе со своим страхом!»

Ни о какой низкой самооценке, ни о каком самоощущении неудачника не должно идти речи. Ведь испытывать страх, неуверенность, страдания – нормально для человека. Тот, кто способен хотя бы попытаться бросить фобии вызов – может уже мысленно попрощаться с ней!

Читайте также